{"id":101669,"date":"2018-03-11T10:23:33","date_gmt":"2018-03-11T10:23:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/sin-categoria\/trombosis-de-la-arteria-basilar-tolerancia-isquemica-respuesta-a-la-sonotrombolisis-potenciada-y-transformacion-hemorragica-postratamiento\/"},"modified":"2018-03-11T10:23:33","modified_gmt":"2018-03-11T10:23:33","slug":"trombosis-de-la-arteria-basilar-tolerancia-isquemica-respuesta-a-la-sonotrombolisis-potenciada-y-transformacion-hemorragica-postratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/neurologia\/trombosis-de-la-arteria-basilar-tolerancia-isquemica-respuesta-a-la-sonotrombolisis-potenciada-y-transformacion-hemorragica-postratamiento\/","title":{"rendered":"Trombosis de la arteria basilar: tolerancia isqu\u00e9mica, respuesta a la sonotrombolisis potenciada y transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica postratamiento"},"content":{"rendered":"<h2>Tesis doctoral de <strong> Jorge Pagola P\u00e9rez De La Blanca <\/strong><\/h2>\n<p>Dentro de los ictus o infartos cerebrales, destacan aquellos producidos en el territorio irrigado por la circulaci\u00f3n vertebrobasilar cerebral. Este subtipo de ictus tiene una preValencia baja dentro del global de ictus, pero engloba un tipo de ellos como es el infarto cerebral por oclusi\u00f3n de la arteria basilar, considerado la forma m\u00e1s grave y catastr\u00f3fica de entre los infartos cerebrales. Ciertamente su curso natural puede ser desastroso con una tasa de mortalidad de hasta el 85% si no se consigue la recanalizaci\u00f3n arterial5. De manera que el tratamiento en la fase aguda del infarto por trombosis de la arteria basilar cobra especial relevancia no solo porque conlleva un aumento de la supervivencia sino adem\u00e1s porque puede evitar una discapacidad grave en la mayor\u00eda de los casos. El tratamiento del infarto cerebral agudo ha evolucionado en los \u00faltimos a\u00f1os, el abordaje actual consiste en intentar la recanalizaci\u00f3n del vaso ocluido mediante la ruptura del trombo oclusivo o trombolisis. Se ha intentado potenciar esta trombolisis mediante diferentes mecanismos, uno de ellos es la combinaci\u00f3n del tratamiento trombol\u00edtico con ultrasonidos y microburbujas (sonotrombolisis potenciada) que ha demostrado eficacia en el territorio carotideo pero desconocemos su eficacia en el territorio vertebrobasilar. Por otra parte, se conoce con precisi\u00f3n la ventana terap\u00e9utica id\u00f3nea en el territorio carotideo as\u00ed como la evoluci\u00f3n de la mayor\u00eda de los pacientes tras la recanalizaci\u00f3n arterial. Sin embargo, existen diferencias considerables entre los ictus acaecidos en el territorio cerebral carotideo o anterior y el territorio cerebral vertebrobasilar o posterior, este \u00faltimo mucho menos estudiado. En esta tesis doctoral nos centraremos en la descripci\u00f3n del perfil evolutivo, mejor\u00eda cl\u00ednica, respuesta al tratamiento y transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica en pacientes afectos de trombosis de la arteria basilar que han sido tratados con fibrinolisis endovenosa potenciada con ultrasonidos y microburbujas. De manera complementaria se compara la respuesta al tratamiento trombol\u00edtico endovenoso en pacientes con occlusion de la arteria cerebral media y arteria basilar para ver si existen diferencias en la tolerancia isqu\u00e9mica entre ambos territorios. para dar respuestas a los distintos objetivos de la tesis doctoral:  &#8211; se determin\u00f3 el perfil temporal de recanalizaci\u00f3n tras tratamiento sonotrombol\u00edtico potenciado en la oclusi\u00f3n de la arteria basilar. As\u00ed los resultados mostraron c\u00f3mo el porcentaje de recanalizaci\u00f3n arterial aument\u00f3 progresivamente durante las primeras 24 horas. En las primeras 6 horas, en un 40% de los casos (n=8) se observ\u00f3 una mejor\u00eda en el flujo arterial, con una recanalizaci\u00f3n parcial o completa tras el tratamiento y entre las 6 y 24 horas en un 10% de los pacientes (n=2).  &#8211; se analiz\u00f3 el pron\u00f3stico cl\u00ednico a corto y largo plazo de los pacientes tras sonotrombolisis potenciada en la trombosis basilar. Para los pacientes que obtuvieron una recanalizaci\u00f3n arterial en las primeras 6 horas tras el inicio de la cl\u00ednica la mediana en la escala nihss fue de 1 (rango intercuartil 0 a 7,5), mientras que para los pacientes con una recanalizaci\u00f3n entre las 6 y las 24 horas se obtuvo una mediana en la escala nihss de 11 (rango intercuartil 5- 17). A tenor de los resultados mostrados, se demuestra que la sonotrombolisis potenciada en la oclusi\u00f3n de la arteria basilar consigue una recanalizaci\u00f3n temprana en un n\u00famero significativo de pacientes y que adem\u00e1s est\u00e1 fuertemente asociado a un pron\u00f3stico favorable.  Solamente 1 (10%) de los pacientes que recanaliz\u00f3 dentro de las primeras 24 horas falleci\u00f3, comparado con los pacientes que no recanalizaron, entre los que se evidenci\u00f3 un 60% de fallecimientos (p=0.029). Este dato confirma que en la trombosis de la arteria basilar, la recanalizaci\u00f3n arterial es uno de los factores pron\u00f3sticos m\u00e1s importantes.  &#8211; se comprob\u00f3 si exit\u00eda alguna relaci\u00f3n entre la recanalizaci\u00f3n arterial y la localizaci\u00f3n de la oclusi\u00f3n o el subtipo etiol\u00f3gico en la trombosis de la arteria basilar ni la localizaci\u00f3n (p=0.4) de la oclusi\u00f3n ni el subtipo etiol\u00f3gico toast (p=0.57) mostraron una influencia en la recanalizaci\u00f3n arterial en nuestra muestra de pacientes. Sin embargo, existe una tendencia de la etiolog\u00eda cardioemb\u00f3lica a mostrar mayor recanalizaci\u00f3n arterial, puesto que el 80% de los ictus con un origen cardioemb\u00f3lico mostraron recanalizaci\u00f3n arterial a las 24 horas frente al 56% de los indeterminados y el 25% de los aterotromb\u00f3ticos. Probablemente los de causa cardioemb\u00f3lica tiendan a mostrar mejor respuesta a la fibrinolisis por las caracter\u00edsticas del trombo oclusivo. &#8211; se determin\u00f3 la seguridad (como n\u00famero de transformaciones hemorr\u00e1gicas) de la sonotrombolisis potenciada en la trombosis basilar. En nuestra muestra ning\u00fan paciente present\u00f3 una transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica sintom\u00e1tica, por lo no podemos obtener conclusiones del efecto. Sin embargo, podr\u00eda considerarse la sonotrombolisis potenciada con microburbujas un procedimiento seguro en el territorio posterior. Por otra parte, es llamativo que a pesar de la extendida ventana terap\u00e9utica no se hayan producido eventos hemorr\u00e1gicos sintom\u00e1ticos. Este hallazgo podr\u00eda tener relaci\u00f3n con el peque\u00f1o tama\u00f1o de este tipo de infartos comparado con otros territorios, donde la transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica parece ser mayor. Finalmente, es destacable que no se haya encontrado diferencias en la tasa de transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica entre los pacientes que recanalizan y los que no.  &#8211; se compar\u00f3 el grado de recanalizaci\u00f3n arterial tras tratamiento trombol\u00edtico endovenoso tras la oclusi\u00f3n de la arteria basilar (ab)  y la oclusi\u00f3n de la arteria cerebral media (acm). La tasa total de recanalizaci\u00f3n a las 24 horas fue similar en ambos grupos (acm: 54% (n=110) vs ab: 54% (n=15); p=0.933). Sin embargo, el perfil de recanalizaci\u00f3n fue diferente entre ambos, la respuesta al fibrinol\u00edtico fue m\u00e1s precoz en las oclusiones de la acm y tuvo una tendencia a ser m\u00e1s retardada en la ab. De esta manera, la recanalizaci\u00f3n durante la primera hora tras el bolus de tpa fue de un 40% en el grupo acm (n=82) frente a un 18% en el grupo ab (n=5) (p=0.02). La recanalizaci\u00f3n tard\u00eda (entre 6 y 24 horas) tras el tratamiento, fue m\u00e1s frecuente entre el grupo ab 25% (n=7) frente al 13% del grupo acm (n=26), p=0.09). Esta diferencia en la velocidad de recanalizaci\u00f3n se podr\u00eda explicar por la distribuci\u00f3n de la etiolog\u00eda del ictus en cada grupo, puesto que la tasa de ictus cardioemb\u00f3licos fue mayor entre el grupo de oclusiones de la acm, lo que podr\u00eda influir en la mayor tasa de recanalizaci\u00f3n en las primeras horas. Por otra parte, la mayor dificultad para el diagn\u00f3stico de la ab hizo que el inicio del tratamiento en este grupo fuese m\u00e1s retardado, lo que podr\u00eda influir en el momento de la recanalizaci\u00f3n. Sin olvidar que las diferencias hemodin\u00e1micas en ambos territorios  tambi\u00e9n podr\u00edan influir en la tasa de recanalizaci\u00f3n.  &#8211; se compare el grado de recuperaci\u00f3n neurol\u00f3gica en funci\u00f3n del tiempo de isquemia tras tratamiento trombol\u00edtico endovenoso en la oclusi\u00f3n de la arteria basilar y la arteria cerebral media. La puntuaci\u00f3n de la mediana en la escala nihss al alta fue de 6 puntos para las acm 6 (ri 1-17) frente a 14 puntos entre las ab (ri 1-30) p=0.270. De manera global, el porcentaje de recuperaci\u00f3n neurol\u00f3gica al alta fue similar en ambos grupos (acm: 66.7%, ab: 74.6%; p=0.51). No se encontraron diferencias en la recuperaci\u00f3n neurol\u00f3gica entre ambos territorios en cada grupo de isquemia; as\u00ed, para los pacientes con un tiempo de isquemia total (tti) de 0 a 6 horas: un 69% entre las acm (n=82) frente al 84% de la ab (n=8). Para los pacientes con tti de 6 a 24 horas: acm (n=26) 61% vs ab (n=7) 63%; en el grupo con un tti de m\u00e1s de 24 horas: acm (n=88) 11% vs ab (n=12) 44% (p=0.23) . Tras excluir del an\u00e1lisis a los pacientes que no recanalizaron dentro de las primeras 24 horas, el n\u00famero total de pacientes con un tti conocido (<24 horas) fue en el caso de la acm 108 y de la ab 15. Seg\u00fan un modelo de regresi\u00f3n lineal se demostr\u00f3 que para cada hora de isquemia los pacientes con una oclusi\u00f3n de la acm empeoraron un 1.78% (p=0,035) y los pacientes con una oclusi\u00f3n de la ab 1.76% (p=0.421), siendo la comparaci\u00f3n entre ambas pendientes no estad\u00edsticamente significativa (p=0,277) la intenci\u00f3n de este estudio fue la de determinar la tolerancia isqu\u00e9mica en ambos territorios para lo que obtuvimos una regresi\u00f3n lineal que muestra la tendencia al empeoramiento cl\u00ednico demostrado por un menor porcentaje de mejor\u00eda cl\u00ednica a mayor tiempo de isquemia. Esta tendencia fue similar en ambos grupos (p=0,277) y muestra que seg\u00fan los resultados aportados, la hip\u00f3tesis de una mayor tolerancia isqu\u00e9mica en las oclusiones de la ab no se sostiene. Si bien, cuando la oclusi\u00f3n de la ab persiste por encima de las 24 horas, el d\u00e9ficit neurol\u00f3gico residual lleva m\u00e1s frecuentemente al deterioro cl\u00ednico y a la muerte en estos pacientes respecto a los pacientes con una oclusi\u00f3n de la acm, aunque esta diferencia no fue significativa dado el reducido n\u00famero de pacientes comparados en este grupo. De esta manera, se comprender\u00eda la insistencia en lograr la recanalizaci\u00f3n arterial aumentando la ventana terap\u00e9utica m\u00e1s all\u00e1 de las 12 horas. Sin embargo el inicio del tratamiento deber\u00eda ser tan precoz como en la acm puesto que no se ha demostrado una tolerancia isqu\u00e9mica diferencial entre ambos territorios.  - finalmente se valor\u00f3 si exist\u00edan diferencias en cuanto a la transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica tras tratamiento trombol\u00edtico endovenoso en la oclusi\u00f3n de la arteria cerebral media y la arteria basilar. Las transformaciones hemorr\u00e1gicas (th) postratamiento fueron m\u00e1s frecuentes en las oclusiones de la acm (acm 24% vs. Ab 4%) (p=0.017). Seg\u00fan un modelo de regresi\u00f3n log\u00edstica los \u00fanicos factores asociados de manera independiente a la th fueron: el hecho de producirse la oclusi\u00f3n en la acm comparado con la ab (or: 8.2; 95% ic: 1.07-63; p=0.043) y las cifras de presi\u00f3n diast\u00f3lica elevada (por 1 mmhg, or: 1.03; 95% ic: 1.01-1.06; p=0.011). Aunque ninguno de los pacientes del grupo ab present\u00f3 una transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica sintom\u00e1tica, no se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupos (acm 3% vs ab 0%; p=0.318). La tasa de transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica fue menor en las oclusiones de la ab. Este fen\u00f3meno se podr\u00eda explicar por las diferencias histopatol\u00f3gicas entre ambos territorios vasculares con una hipot\u00e9tica mayor tolerancia a la disrupci\u00f3n de la barrera hematoencef\u00e1lica en el territorio posterior. No obstante, esta menor tasa podr\u00eda representar simplemente la historia natural de este tipo de ictus (con un menor tama\u00f1o de infarto) y no tener relaci\u00f3n con la tolerancia isqu\u00e9mica. las conclusiones de la tesis doctoral fueron las siguientes:  -\tlos pacientes con una oclusi\u00f3n de la arteria basilar deber\u00edan recibir de manera inmediata tratamiento trombol\u00edtico endovenoso como opci\u00f3n primera y m\u00e1s r\u00e1pida, recomendando adem\u00e1s el tratamiento adyuvante sonotrombol\u00edtico potenciado con microburbujas.  -\tnuestros datos no apoyan la teor\u00eda de una mayor tolerancia isqu\u00e9mica en el territorio posterior. Sin embargo cuando la oclusi\u00f3n persiste m\u00e1s de 24 horas la evoluci\u00f3n cl\u00ednica fatal es m\u00e1s frecuente en oclusiones de arteria basilar. -\ta pesar de un tiempo hasta el tratamiento m\u00e1s prolongado, el ictus por trombosis de la arteria basilar fue m\u00e1s resistente a las transformaciones hemorr\u00e1gicas.\n\n\n\n&nbsp;\n\n\n<h3>Datos acad\u00e9micos de la tesis doctoral \u00ab<strong>Trombosis de la arteria basilar: tolerancia isqu\u00e9mica, respuesta a la sonotrombolisis potenciada y transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica postratamiento<\/strong>\u00ab<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>T\u00edtulo de la tesis:<\/strong>\u00a0 Trombosis de la arteria basilar: tolerancia isqu\u00e9mica, respuesta a la sonotrombolisis potenciada y transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica postratamiento <\/li>\n<li><strong>Autor:<\/strong>\u00a0 Jorge Pagola P\u00e9rez De La Blanca <\/li>\n<li><strong>Universidad:<\/strong>\u00a0 Aut\u00f3noma de barcelona<\/li>\n<li><strong>Fecha de lectura de la tesis:<\/strong>\u00a0 15\/06\/2010<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3>Direcci\u00f3n y tribunal<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>Director de la tesis<\/strong>\n<ul>\n<li>Jos\u00e9 \u00e1lvarez Sab\u00edn<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Tribunal<\/strong>\n<ul>\n<li>Presidente del tribunal: miquel Vilardell tarres <\/li>\n<li>Francisco (secretario) Rubio borrego (vocal)<\/li>\n<li>  (vocal)<\/li>\n<li>  (vocal)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tesis doctoral de Jorge Pagola P\u00e9rez De La Blanca Dentro de los ictus o infartos cerebrales, destacan aquellos producidos en 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