{"id":104755,"date":"2010-08-11T00:00:00","date_gmt":"2010-08-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/sin-categoria\/evaluacion-de-las-situaciones-de-riesgo-de-perdida-de-bienestar-fetal-intraparto-comparacion-de-la-pulsioximetria-y-el-electrocardiograma-fetal\/"},"modified":"2010-08-11T00:00:00","modified_gmt":"2010-08-11T00:00:00","slug":"evaluacion-de-las-situaciones-de-riesgo-de-perdida-de-bienestar-fetal-intraparto-comparacion-de-la-pulsioximetria-y-el-electrocardiograma-fetal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/ginecologia\/evaluacion-de-las-situaciones-de-riesgo-de-perdida-de-bienestar-fetal-intraparto-comparacion-de-la-pulsioximetria-y-el-electrocardiograma-fetal\/","title":{"rendered":"Evaluaci\u00f3n de las situaciones de riesgo de p\u00e9rdida de bienestar fetal intraparto. comparaci\u00f3n  de la pulsioximetria y el electrocardiograma fetal."},"content":{"rendered":"<h2>Tesis doctoral de <strong> Mercedes Valverde Pareja <\/strong><\/h2>\n<p>1-\tintroducci\u00f3n: el objetivo principal de la medicina perinatal y de la vigilancia intraparto es disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad fetal y materna. Para ello, se estudia al feto durante el embarazo y el proceso del parto, en un intento de seleccionar aquellos que se encuentran en una situaci\u00f3n comprometida debido a hipoxia, con la intenci\u00f3n de evitar que se produzcan efectos irreversibles.  este trabajo trata de identificar el procedimiento de monitorizaci\u00f3n fetal intraparto: pulsioximetria o electrocardiograma (ecg) fetal, que resulta m\u00e1s efectivo entre los fetos que presentan registros de frecuencia cardiaca compatibles con riesgo de p\u00e9rdida de bienestar fetal (rpbf), para detectar aquellos que est\u00e1n bien oxigenados y en los que por tanto, el trabajo de parto se puede continuar de forma segura.  2-\t   material y m\u00e9todos.  se dise\u00f1\u00f3 un estudio experimental aleatorizado abierto con dos brazos: en uno se aplic\u00f3 la t\u00e9cnica de la pulsioximetr\u00eda fetal y en el otro la monitorizaci\u00f3n fetal mediante an\u00e1lisis del ecg, de forma que desde la muestra poblacional se distribuy\u00f3 de forma aleatoria a las gestantes en fase activa del parto, que reun\u00edan los criterios de inclusi\u00f3n y no presentaban los de exclusi\u00f3n, a un grupo (grupo 1) que fue controlado mediante cardiotocograf\u00eda y pulsioximetr\u00eda, o a otro (grupo 2), en el que el control fetal se realiz\u00f3 a trav\u00e9s de cardiotocograf\u00eda y electrocardiograma fetal. cada grupo de estudio estaba compuesto por 90 gestantes con feto \u00fanico,  a t\u00e9rmino, en presentaci\u00f3n cef\u00e1lica, con un registro cardiotocogr\u00e1fico (rctg) compatible con rpbf1,2, y que hubiesen aceptado participar en el estudio.  el proyecto fue aprobado por el comit\u00e9 de \u00e9tica del centro. las principales variables analizadas fueron: modo de finalizaci\u00f3n del parto, tasa de ces\u00e1reas, tasa de intervenci\u00f3n por rpbf, causa de la intervenci\u00f3n, duraci\u00f3n de las distintas fases del parto, equilibrio \u00e1cido-base neonatal en arteria y vena umbilical, \u00edndice de apgar,  grado de reanimaci\u00f3n neonatal, morbilidad materna y neonatal y estancia materna y del reci\u00e9n nacido.  se consider\u00f3 como nivel de significaci\u00f3n para todos los an\u00e1lisis un valor de p inferior al 0,05.  3-\t     resultados: ambos grupos fueron homog\u00e9neos con respecto a las variables sociodemogr\u00e1ficas estudiadas, incluido el tipo de inicio del trabajo de parto y los factores obst\u00e9tricos que presentar\u00f3n las gestantes; sin encontrar diferencias significativas en ning\u00fan par\u00e1metro analizado. en cuanto a la dilataci\u00f3n cervical al inicio de los distintos m\u00e9todos de monitorizaci\u00f3n fetal intraparto, se encontraron diferencias significativas; 4,88 +\/- 2,06 cm frente a 4,22 +\/- 1,75 cm en el grupo 2, (p< 0,05). As\u00ed las gestantes del grupo 1 ten\u00edan significativamente m\u00e1s dilataci\u00f3n que las pertenecientes al grupo 2. en el estudio se han analizado los tiempos desde que se colocan los distintos m\u00e9todos de monitorizaci\u00f3n hasta el parto, encontrando diferencias estadisticamente significativas en la duraci\u00f3n real de la monitorizaci\u00f3n; es decir el tiempo que el m\u00e9todo de monitorizaci\u00f3n estaba transmitiendo informaci\u00f3n de forma adecuada con una buena se\u00f1al (65,5 minutos en el grupo 1 frente a 122 minutos en el grupo 2). Respecto al tiempo hasta el parto o la duraci\u00f3n total de la monitorizaci\u00f3n no se han encontrado diferencias significativas aunque los valores absolutos son mayores en el grupo 2.   el modo de finalizaci\u00f3n del parto se vi\u00f3 influido por el tipo de monitorizaci\u00f3n usada ya que se encontrar\u00f3n diferencias significativas entre los distintos modos estudiados; espont\u00e1neo, operatorio vaginal y ces\u00e1rea. As\u00ed result\u00f3 ser significativamente mayor el n\u00famero de gestantes que finalizaban en ces\u00e1rea en el grupo 1, respecto a las gestantes del grupo 2 (42; 46,7% frente a 27; 30 % en el grupo 2; p=0,032) . En cuanto a la finalizaci\u00f3n espont\u00e1nea vaginal, fue mayor el n\u00famero de partos finalizados espont\u00e1neamente en el grupo 2 (31 frente a 19 del grupo 1); pero en este caso no se alcanz\u00f3 la significaci\u00f3n estadistica (p=0,05). \t  en cuanto a la indicaci\u00f3n de finalizaci\u00f3n del parto de forma operatoria; fuese vaginal o abdominal, se finaliz\u00f3 el parto por rpbf en 62% de las pacientes que pertenec\u00edan al grupo 1 (n= 71) y en 61% de las monitorizadas mediante rctg + stan 21\u00c2\u00ae (n= 59), mostr\u00e1ndose esta diferencia como no significativa.  para analizar los resultados neonatales se valorar\u00f3n distintos par\u00e1metros. Respecto al \u00edndice de apgar se encontraron diferencias estadisticamente significativas en este \u00edndice de valoraci\u00f3n del reci\u00e9n nacido en el primer minuto en cuanto a los valores inferiores o iguales a 6 (asfixia moderada)3; 17,78% frente a 4 %, respectivamente grupo 1 y 2.  en los valores de gasometr\u00eda arterial y venosa del cord\u00f3n umbilical al nacimiento se encontrar\u00f3n diferencias estadisticamente significativas respecto al ph y a la pco2 en sangre venosa de cord\u00f3n umbilical; 7,27 +\/-0,85 vs 7,30 +\/- 0,62 para el ph en sangre venosa (p=0,03) y 46,86 +\/- 11,08 vs 43,13 +\/- 8,03 para la pco2; (p=0,01). En sangre arterial se mostrar\u00f3n valores m\u00e1s alejados de las cifras de acidosis en el grupo 2 pero no se alcanz\u00f3 la significaci\u00f3n estadistica.  se observaron diferencias significativas en el tipo de reanimaci\u00f3n recibida por el reci\u00e9n nacido, en concreto en el tipo iii (11,1% en el grupo 1 frente a 1,1% en el grupo 2; p=0,007); que es significativamente mayor en el grupo monitorizado con pulsioximetr\u00eda.  4-\tdiscusi\u00f3n: \tla duraci\u00f3n de la monitorizaci\u00f3n usada se ha valorado de tres formas distintas: duraci\u00f3n total, duraci\u00f3n real y duraci\u00f3n hasta el parto. Se han encontrado diferencias en la duraci\u00f3n real de la monitorizaci\u00f3n; as\u00ed podemos afirmar que con el ecg-f se obtiene una informaci\u00f3n m\u00e1s cont\u00ednua sobre el estado fetal, esto se traduce en una mayor percepci\u00f3n de seguridad con el uso de la monitorizaci\u00f3n a trav\u00e9s del ecg-f. en cuanto al modo de finalizaci\u00f3n del parto se han encontrado diferencias estad\u00edsticamente significativas entre ambos grupos. En concreto la diferencia se encuentra en la finalizaci\u00f3n mediante ces\u00e1rea (p=0,03).Por tanto las gestantes monitorizadas por ecg-f tienen menos riesgo de finalizar en ces\u00e1rea que las monitorizadas mediante pulsioximetr\u00eda.   la indicaci\u00f3n de finalizaci\u00f3n por rpbf representa el 62% y 61% de todas las indicaciones, respectivamente. Esto era esperable ya que no estamos ante un grupo aleatorizado que se identifique con la poblaci\u00f3n sino que se trata de una parte de dicha poblaci\u00f3n que muestra un trazado ctg alterado y no tranquilizador. Un porcentaje mayor de gestantes continuar\u00e1n el parto y evolucionaran permitiendo encontrar distocias en el canal y en el elemento del parto que no se hubiesen descubierto de no haber continuado con el mismo. Este porcentaje de distocia, tal y como se describe en la bibliograf\u00eda 4,5, se puede ver incrementado debido a que s\u00ed se prolongan en el tiempo un mayor n\u00famero de partos tendr\u00e1n mayor probabilidad de que en ellos se detecte una alteraci\u00f3n estructural o funcional que impida el parto vaginal espont\u00e1neo (no progresi\u00f3n del parto, sospecha de desproporci\u00f3n c\u00e9falo-pelvica, fracaso de inducci\u00f3n). Este hecho est\u00e1 demostrado para la pulsioximetria 4,5, pero en el presente estudio se han encontrado resultados similares para el grupo monitorizado mediante ecg-f.  en cuanto a los resultados neonatales analizados; la valoraci\u00f3n del estado de vitalidad del reci\u00e9n nacido se realiza mediante el test de apgar. En nuestro estudio se han registrado 20 casos de asfixia moderada (16 frente a 4, respectivamente grupo 1 y 2), y muestran una diferencia estad\u00edsticamente significativa, siendo mayor el n\u00famero de casos de asfixia moderada (\u00edndice de apgar \u00c2\u00bf6) en el grupo 1, en el primer minuto tras el nacimiento. A los 5 minutos no hay ning\u00fan valor menor o igual a 6, por lo que las medidas de reanimaci\u00f3n adoptadas fueron eficaces en todos los casos. Estas diferencias estad\u00edsticamente significativas entre ambos grupos en los valores correspondientes a asfixia moderada se deben adem\u00e1s a que, como ya se ha referido, el objetivo del an\u00e1lisis del segmento st es detectar la acidosis fetal con suficiente antelaci\u00f3n como para extraer al feto en buenas condiciones sin que se vea afectado por esta alteraci\u00f3n electrol\u00edtica . Una explicaci\u00f3n a este hecho puede estar en la bibliograf\u00eda; ya que seg\u00fan el trabajo de nor\u00e9n y cols. Publicado en 2007 6 las alteraciones del ecg-f que indican la finalizaci\u00f3n del parto se muestran 29 minutos antes de alterarse el ph fetal. As\u00ed en el grupo monitorizado con ecg-f se evidenci\u00f3 una mayor tasa de rn con test de apgar menor o igual a 6 que por ello tuvieron que recibir una reanimaci\u00f3n neonatal m\u00e1s agresiva: en este caso la significaci\u00f3n se obtiene con la tipo iii y adem\u00e1s esto se acompa\u00f1a de unos valores de gasometr\u00eda de cord\u00f3n umbilical al nacimiento m\u00e1s pr\u00f3ximos a acidosis neonatal para los fetos monitorizados con pulsioximetr\u00eda; grupo 1. Por tanto podemos concluir que en este estudio la tasa de intervenciones en pacientes monitorizadas con ecg-f disminuye sin alterar los resultados neonatales.   5-\tbibliograf\u00eda. 1.\tGarite tj, dildy ga, mcnamara h, nageotte mp, boehm fh, dellinger eh et al. A multicenter controlled trial of fetal pulse oximetry in the intrapartum mana\u00c2\u00acgement of nonreassuring fetal heart rate patterns. Am j obstet gynecol. 2000: 183; 1049-1058 2.\tAmerican congress of obstetricians and gynecologist. Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management prin\u00c2\u00acciples. Norte am\u00e9rica: acog; 2009. 106. 3.\tApgar v. A proposal for a new method of evaluation of newborn infant. Anesth analg.1953;32:260-8 4.\tCarbonne b, langer b, goffinet f, audibert f, tardif d, le goueff f el al. Multicenter study on the clinical value of fetal pulse oximetry. Ii. Compared predictive values of pulse oximetry and fetal blood analysis. Am j obstet gynecol. 1997; 177:593-8 5.\tBloom sl, spong cy, thom e, varner mw, rouse dj, weininger s, et al. Fe\u00c2\u00actal pulse oximetry and cesarean delivery. N engl j med. 2006; 355: 2195-202 6.\tNor\u00e9n h, luttkus ak, stupin jh, blad s arulkumaran s, erkkola r. Fetal scalp ph and st analysis of the fetal ecg as an adjunct to cardiotocography to predict fetal acidosis in labour -a multi center, case controlled study. J perinat med. 2007; 35: 408-14\n\n\n\n&nbsp;\n\n\n<h3>Datos acad\u00e9micos de la tesis doctoral \u00ab<strong>Evaluaci\u00f3n de las situaciones de riesgo de p\u00e9rdida de bienestar fetal intraparto. comparaci\u00f3n  de la pulsioximetria y el electrocardiograma fetal.<\/strong>\u00ab<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>T\u00edtulo de la tesis:<\/strong>\u00a0 Evaluaci\u00f3n de las situaciones de riesgo de p\u00e9rdida de bienestar fetal intraparto. comparaci\u00f3n  de la pulsioximetria y el electrocardiograma fetal. <\/li>\n<li><strong>Autor:<\/strong>\u00a0 Mercedes Valverde Pareja <\/li>\n<li><strong>Universidad:<\/strong>\u00a0 Granada<\/li>\n<li><strong>Fecha de lectura de la tesis:<\/strong>\u00a0 08\/11\/2010<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3>Direcci\u00f3n y tribunal<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>Director de la tesis<\/strong>\n<ul>\n<li>Alberto Puertas Prieto<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Tribunal<\/strong>\n<ul>\n<li>Presidente del tribunal: alfonso Herruzo nalda <\/li>\n<li>M\u00aa paz Carrillo badillo (vocal)<\/li>\n<li>monica Mi\u00f1o mora (vocal)<\/li>\n<li>rosa Mar\u00eda Sabatel lopez (vocal)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tesis doctoral de Mercedes Valverde Pareja 1- introducci\u00f3n: el objetivo principal de la medicina perinatal y de la vigilancia intraparto 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