{"id":108320,"date":"2011-09-05T00:00:00","date_gmt":"2011-09-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/sin-categoria\/estudio-clinico-del-linfoma-no-hodgkin-con-18f-fdg-pet\/"},"modified":"2011-09-05T00:00:00","modified_gmt":"2011-09-05T00:00:00","slug":"estudio-clinico-del-linfoma-no-hodgkin-con-18f-fdg-pet","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/hematologia\/estudio-clinico-del-linfoma-no-hodgkin-con-18f-fdg-pet\/","title":{"rendered":"Estudio clinico del linfoma no hodgkin con 18f-fdg pet"},"content":{"rendered":"

Tesis doctoral de Mar\u00eda Del Puig Cozar Santiago <\/strong><\/h2>\n

Titulo \testudio cl\u00ednico del linfoma no hodgkin con tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones con 18f-fluordesoxiglucosa (18f-fdg pet). introduccion \tel tratamiento del lnh depende del estadiaje de la enfermedad, la clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica y la identificaci\u00f3n de los factores pron\u00f3sticos establecidos. Los m\u00e9todos de estadiaje est\u00e1ndar son el tac y la rmn para la localizaci\u00f3n de enfermedad extranodal y la infiltraci\u00f3n de m\u00e9dula \u00f3sea. La precisi\u00f3n del tac en la identificaci\u00f3n de enfermedad ganglionar de peque\u00f1o tama\u00f1o y extranodal, incluido h\u00edgado y bazo es variable, as\u00ed como la caracterizaci\u00f3n de masas residuales. Las t\u00e9cnicas funcionales son una gran ventaja en la determinaci\u00f3n de enfermedad extranodal y de viabilidad. En este sentido, la 18f-fdg pet es una t\u00e9cnica utilizada en el diagn\u00f3stico y seguimiento del linfoma no hodgkin, pero ha sufrido un proceso de instauraci\u00f3n y de reevaluaci\u00f3n hasta su definitiva difusi\u00f3n e implantaci\u00f3n en el manejo de los pacientes afectos por esta enfermedad. el manejo de esta patolog\u00eda se ha venido haciendo con estudios llevados a cabo en los servicios de radiolog\u00eda y de medicina nuclear convencional, aunque con limitada sensibilidad y especificidad, vi\u00e9ndose necesaria la confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica en numerosos casos y la finalizaci\u00f3n de largos y agresivos tratamientos para una nueva reevaluaci\u00f3n, retras\u00e1ndose as\u00ed la modificaci\u00f3n de los mismos, en caso de no respuesta, lo que ha conllevado no tanto una morbilidad asociada sino tambi\u00e9n un coste agravado que podr\u00edamos evitar en algunos casos. el lnh es una entidad neopl\u00e1sica hematol\u00f3gica, que presenta distintos grados de agresividad, lo que supone distintos manejos terap\u00e9uticos y distintas probabilidades de reca\u00edda. Puede llegar a ser agresivo en sus estadios m\u00e1s avanzados iii y iv, si bien su correcto manejo permite aumentar estas tasas de supervivencia y estos factores pron\u00f3sticos. \tse denominan linfomas a un grupo heterog\u00e9neo de tumores del sistema inmune que aparecen en ganglios linf\u00e1ticos y\/o tejidos linf\u00e1ticos del par\u00e9nquima de los \u00f3rganos. Se clasifican en dos grupos: linfomas hodgkin (lh) y no-hodgkin (lnh) con grandes diferencias cl\u00ednicas y terap\u00e9uticas. Los lh se manifiestan inicialmente en un 90% en ganglios linf\u00e1ticos, se acepta que su origen es monofocal y posteriormente se diseminan por v\u00eda linf\u00e1tica, sin embargo se pueden diseminar por contig\u00ed\u00bcidad o por v\u00eda hemat\u00f3gena a cualquier \u00f3rgano, principalmente a h\u00edgado, pulm\u00f3n y m\u00e9dula \u00f3sea. Cuando el bazo no se haya infiltrado la invasi\u00f3n del h\u00edgado es excepcional, por el contrario cuando el h\u00edgado est\u00e1 afectado tambi\u00e9n lo est\u00e1 el bazo. La m\u00e9dula \u00f3sea est\u00e1 afectada en fases avanzadas. el grupo de los linfomas no hodgkin (lnh) tiene su origen en la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas linfoides detenidas en diversas etapas de su desarrollo madurativo, sus caracter\u00edsticas dependen del punto de detenci\u00f3n, tipo de c\u00e9lula localizaci\u00f3n y grado de masa tumoral. Dentro de este grupo se encuentran, desde procesos largos e indolentes con largas supervivencias, a neoplasias muy agresivas. Durante muchos a\u00f1os la clasificaci\u00f3n m\u00e1s utilizada ha sido la de rappaport, m\u00e1s tarde han aparecido otras muchas, entre las cuales, en europa, la m\u00e1s conocida en la de lennert (grupo kiel); el inter\u00e9s de encontrar una correcta clasificaci\u00f3n reside en que el pron\u00f3stico de estos linfomas y la terapia depende en gran medida del tipo histol\u00f3gico y del grado de malignidad (bajo, intermedio y alto), m\u00e1s que del estadio de la enfermedad. Actualmente se suelen distinguir dos grupos pron\u00f3sticos: de bajo grado de malignidad o bajo agresivos y otro con los dem\u00e1s tipos que se llaman agresivos, dentro de estos est\u00e1 un subgrupo muy agresivo, con pron\u00f3stico particularmente malo que incluye al linfoma linfobl\u00e1stico, de burkitt y linfomas perif\u00e9ricos en estadio iv. las t\u00e9cnicas que se han utilizado cl\u00e1sicamente para realizar el estudio de extensi\u00f3n de los linfomas presentan diversas limitaciones. La tac desde su introducci\u00f3n ha sido la principal t\u00e9cnica de imagen para la estadificaci\u00f3n de los linfomas, con bajo coste y gran disponibilidad. Respecto a la afectaci\u00f3n ganglionar la tac es capaz de evaluar el n\u00famero, el tama\u00f1o localizaci\u00f3n y reacci\u00f3n perif\u00e9rica de las adenopat\u00edas. Pero no puede detectar afectaci\u00f3n linfomatosa en ganglios de tama\u00f1o normal, ni diferenciar si el aumento del tama\u00f1o de los ganglios se debe a causas benignas, ya que no presentan signos patognom\u00f3nicos. comparado con la tac las otras t\u00e9cnicas han tenido un papel secundario en el diagn\u00f3stico de la extensi\u00f3n de los linfomas. La rmn puede ayudar a detectar infiltraci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea, en el resto de la estadificaci\u00f3n no aporta nada nuevo. La gammagraf\u00eda con 67galio se considera de poca utilidad como m\u00e9todo de estadificaci\u00f3n inicial y se emplea para valorar masas residuales tras el tratamiento con una sensibilidad entre el 70-90% para valorar viabilidad en masa supradiafragm\u00e1ticas y alrededor del 50% en las abdominales. \tla apertura, en el curso de estos \u00faltimos a\u00f1os, del uso tutelado que se le ha dado a esta t\u00e9cnica nos ha permitido reevaluar, en el momento actual las tasas de sensibilidad y especificidad de la misma con respecto a los pacientes afectos de esta enfermedad, y contribuir a un mejor manejo de los mismos, en funci\u00f3n ya no solo de los criterios pron\u00f3sticos cl\u00ednicos, ni de los datos anal\u00edticos o incluso de los hallazgos radiol\u00f3gicos, sino tambi\u00e9n mediante la incorporaci\u00f3n de la pet-fdg tanto en el momento del estudio de extensi\u00f3n, como en la valoraci\u00f3n de la respuesta precoz, de la viabilidad de las masas residuales y de la respuesta a fin de tratamiento as\u00ed como del posterior seguimiento de los mismos. por otro lado la falta de equipos en entidades hospitalarias p\u00fablicas y, en el momento actual, la poca disponibilidad de recursos para la s\u00edntesis del f\u00e1rmaco a inyectar para llevarlos a cabo, tambi\u00e9n han contribuido a un enlentecimiento en la implantaci\u00f3n de esta t\u00e9cnica. la pet (tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones) es una t\u00e9cnica de imagen que valora la actividad metab\u00f3lica celular, y concretamente el aumento de la avidez de las c\u00e9lulas tumorales por la glucosa, dado el aumento de sus procesos glicol\u00edticos. es una t\u00e9cnica de diagn\u00f3stico por la imagen, dentro del campo de la medicina nuclear. Utiliza im\u00e1genes de la distribuci\u00f3n en el organismo de diversas mol\u00e9culas marcadas con is\u00f3topos radiactivos emisores de positrones, previamente inyectadas al paciente. La informaci\u00f3n que proporciona estas im\u00e1genes es enormemente variable en funci\u00f3n de la mol\u00e9cula inyectada. Siempre se trata de una informaci\u00f3n de \u00edndole funcional, metab\u00f3lica o bioqu\u00edmica, muy distinta a la informaci\u00f3n predominantemente morfol\u00f3gica, estructural o anat\u00f3mica que suministran la mayor\u00eda de las t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico por imagen. la mol\u00e9cula m\u00e1s utilizada es la fluordesoxiglucosa, marcada con 18f, conocida por las siglas fdg. La pet con fdg proporcionan mapas que indican la actividad metab\u00f3lica, en especial el metabolismo de la glucosa, de los distintos tejidos y lesiones. los is\u00f3topos emisores de positrones son b\u00e1sicamente cuatro: 15o, 13n, 11c y 18f, con unos periodos de semidesintegraci\u00f3n muy cortos: 2, 10, 20 y 110 minutos respectivamente; esto hace que su uso quede restringido a las proximidades de los ciclotrones en los que se fabrican. \u00fanicamente el 18f y las mol\u00e9culas marcadas con \u00e9l, como es la fdg, pueden administrarse en lugares que est\u00e9n a un m\u00e1ximo de 3-4 horas de distancia. \tlas im\u00e1genes de pet se obtienen mediante c\u00e1maras de positrones que han ido evolucionando a lo largos de estas \u00faltimas d\u00e9cadas, llegando a implantarse, en el momento actual, c\u00e1maras h\u00edbridas pet\/tac. se trata de una t\u00e9cnica de cuerpo completo, que permite valorar la extensi\u00f3n de los tumores en todos los tejidos del cuerpo en un solo estudio. La detecci\u00f3n tumoral en base a cambios bioqu\u00edmicos es, en ocasiones, m\u00e1s precoz y precisa que la detecci\u00f3n basada en cambios anat\u00f3micos. de esta manera la propuesta de nuestro estudio es evaluar la eficacia de la t\u00e9cnica pet con respecto a las t\u00e9cnicas de radiolog\u00eda convencional. hip\u00f3tesis de trabajo la t\u00e9cnica pet ha quedado abierta en el momento actual para cuatro supuestos lo cual podr\u00eda representar un cambio en el manejo inicial del enfermo afectado de linfoma y en su posterior seguimiento. Nos planteamos como hip\u00f3tesis optimizar el uso del pet como herramienta diagn\u00f3stica para el estudio del lnh evaluando su posible implicaci\u00f3n en el manejo de los pacientes afectos por esta enfermedad consiguiendo una mejor adecuaci\u00f3n del m\u00e9todo diagn\u00f3stico pet a los distintos estadios de la enfermedad. dentro de las gu\u00edas y de los protocolos de actuaci\u00f3n y manejo del lnh contamos con las t\u00e9cnicas de radiolog\u00eda convencional tales como radiograf\u00eda, tac y rmn. En el caso del pet para el estudio de los linfomas, se podr\u00eda convertir en t\u00e9cnica de referencia para el estadiaje, as\u00ed como para la valoraci\u00f3n de respuesta y para el seguimiento de los mismos. pensamos que las restricciones que ha sufrido la t\u00e9cnica han supuesto un manejo, no inadecuado, pero s\u00ed insuficiente, que en el momento actual nos proponemos revisar. \ten este estudio se plantean inc\u00f3gnitas que nos proponemos analizar: 1. \u00c2\u00bfexiste un correcto estadiaje y valoraci\u00f3n del grado de afectaci\u00f3n inicial guiado por criterios metab\u00f3licos con respecto a los anat\u00f3micos?: – afectaci\u00f3n supra y\/o infradiafragm\u00e1tica – estadificaci\u00f3n inicial – \u00c2\u00bfpodemos confirmar la posible infiltraci\u00f3n espl\u00e9nica y en medula \u00f3sea con las t\u00e9cnicas de uso habitual (biopsia) invasivas o con pet? 2. \u00c2\u00bfes posible confirmar una respuesta precoz al tratamiento guiada \u00fanicamente por criterios morfol\u00f3gicos? – \u00c2\u00bfqu\u00e9 aporta en este sentido el pet?: – \u00c2\u00bfpodr\u00eda condicionar un cambio a terapias m\u00e1s agresivas o tratamientos de consolidaci\u00f3n de las actuales? 3. \u00c2\u00bfes la t\u00e9cnica pet un m\u00e9todo que pueda predecir el \u00edndice de respuesta global al tratamiento? \u00c2\u00bfa\u00f1ade datos en cuanto al pron\u00f3stico?: – \u00c2\u00bfpet o tac para estudio de masa residual? – \u00c2\u00bfconfirma una remisi\u00f3n completa? – \u00c2\u00bfcondiciona un cambio de manejo terap\u00e9utico? – progresi\u00f3n a formas m\u00e1s agresivas 4. \u00c2\u00bfaporta el pet datos relevantes para el seguimiento tras finalizar la terapia?: – \u00c2\u00bfpermite la confirmaci\u00f3n de la remisi\u00f3n mantenida en el tiempo? – \u00c2\u00bfreevaluamos con pet a los pacientes con sospecha de recidiva? objetivos estudiar c\u00f3mo se est\u00e1 llevando a cabo el manejo del paciente con lnh mediante pet en el curso de la implantaci\u00f3n de la t\u00e9cnica y su estado actual en el \u00e1mbito hospitalario. establecer valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos del pet con respecto a las t\u00e9cnicas morfol\u00f3gicas habituales en los distintos estadios de la enfermedad. evaluar el estadio inicial y los posibles cambios de estadiaje y por tanto de manejo de los pacientes seg\u00fan las t\u00e9cnicas empleadas. valorar el impacto de la t\u00e9cnica pet en las decisiones cl\u00ednicas y terap\u00e9uticas tras la realizaci\u00f3n de los distintos pet seg\u00fan el momento de la enfermedad. identificar aspectos funcionales, de calidad de imagen y respecto a valores cuantitativos, de relevancia en las distintas fases de la enfermedad (estadiaje inicial, valoraci\u00f3n de respuesta precoz y de repuesta tras tratamiento, en la caracterizaci\u00f3n de masa residual y en fase de seguimiento) mediante el pet. establecer un algoritmo o gu\u00eda cl\u00ednica para el manejo del paciente con del lnh mediante el pet que facilite al cl\u00ednico su actuaci\u00f3n, de forma que disponga de una gu\u00eda \u00fatil, sencilla y de f\u00e1cil disponibilidad. material y metodos se realizan las exploraciones con un tom\u00f3grafo pet ecat exat hr+ (siemens) adquiriendo im\u00e1genes tras 50 minutos postinyecci\u00f3n de 18f-fdg a dosis de 2-10 mbq\/kg de peso. se mantiene en reposo en fase de incorporaci\u00f3n del trazador, desde el momento de la inyecci\u00f3n hasta el de la adquisici\u00f3n de las im\u00e1genes previa eliminaci\u00f3n fisiol\u00f3gica de la orina para evitar artefactos y disminuir la dosis de radiaci\u00f3n. se procesan las mismas en una estaci\u00f3n de trabajo de siemens. se incluyen en el estudio pacientes con diagn\u00f3stico de lnh remitidos desde los distintos servicios de hematolog\u00eda-oncolog\u00eda de la comunidad, tanto desde hospitales p\u00fablicos como desde entidades privadas. \t el estudio es prospectivo y en cuanto a la metodolog\u00eda realizamos estudios comparativos de las t\u00e9cnicas habituales de diagn\u00f3stico (fundamentalmente el tac) con respecto al pet, tanto en el estadio inicial como en la valoraci\u00f3n de respuesta precoz. Se valora la variabilidad del metabolismo de las lesiones en relaci\u00f3n a la histolog\u00eda del lnh y con respecto a los \u00edndices pron\u00f3sticos obtenidos con los datos cl\u00ednicos, as\u00ed como la eficacia del pet con respecto a los mismos. evaluamos el impacto de la t\u00e9cnica en las sucesivas decisiones cl\u00ednicas. Validamos los valores cuantitativos tras el tratamiento quimioter\u00e1pico y con respecto a los par\u00e1metros de adquisici\u00f3n como posible marcador de la evoluci\u00f3n. establecemos la necesidad de realizar pet de seguimiento en relaci\u00f3n a los distintos estadiajes iniciales y a los datos cl\u00ednicos susceptibles de recidiva de enfermedad. en todos los casos se obtiene el consentimiento informado. el an\u00e1lisis de las im\u00e1genes se realiza de dos formas: 1. An\u00e1lisis visual de las im\u00e1genes tanto en tres dimensiones como en modo plana, tanto en blanco y negro como en distintas paletas de colores. Las \u00e1reas de mayor intensidad se interpretan como zonas con aumento de metabolismo glic\u00e9rico de car\u00e1cter tumoral (excluyendo las localizaciones anat\u00f3micas que de forma fisiol\u00f3gica presentan intensidades similares a las tumorales: orina y masa cerebral) 2. An\u00e1lisis cuantitativo de las \u00e1reas sugestivas de malignidad o dudosas. Utilizamos el suv (standardized uptake value) para caracterizar las lesiones. resultados – una baja tasa del uso del pet para el manejo del paciente con lnh – valores estad\u00edsticos superiores para el pet con respecto al tac en el correcto estadiaje de la enfermedad en sus fases iniciales, con el consiguiente alto impacto en las decisiones del cl\u00ednico. – un alto valor pronostico del pet con respecto al intervalo libre de enfermedad y con respecto a la supervivencia total. – mayor fiabilidad de los criterios funcionales para la caracterizaci\u00f3n de las masas residuales. – confiar en el pet como m\u00e9todo de seguimiento y como arma diagn\u00f3stica en las sospechas de recurrencia de enfermedad. a la vista de estos resultados realizamos un algoritmo diagn\u00f3stico que podr\u00eda incluirse dentro de las gu\u00edas para el manejo de los pacientes con lnh.<\/p>\n

 <\/p>\n

Datos acad\u00e9micos de la tesis doctoral \u00abEstudio clinico del linfoma no hodgkin con 18f-fdg pet<\/strong>\u00ab<\/h3>\n
    \n
  • T\u00edtulo de la tesis:<\/strong>\u00a0 Estudio clinico del linfoma no hodgkin con 18f-fdg pet <\/li>\n
  • Autor:<\/strong>\u00a0 Mar\u00eda Del Puig Cozar Santiago <\/li>\n
  • Universidad:<\/strong>\u00a0 Universitat de val\u00e9ncia (estudi general)<\/li>\n
  • Fecha de lectura de la tesis:<\/strong>\u00a0 09\/05\/2011<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Direcci\u00f3n y tribunal<\/h3>\n
      \n
    • Director de la tesis<\/strong>\n
        \n
      • Antonio Mateo Navarro<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
      • Tribunal<\/strong>\n
          \n
        • Presidente del tribunal: ana Lluch hernandez <\/li>\n
        • Jos\u00e9 Luis Carreras delgado (vocal)<\/li>\n
        • francesca Pons pons (vocal)<\/li>\n
        • Mar\u00eda dolores Abos olivares (vocal)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

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