{"id":110888,"date":"2018-03-11T10:37:09","date_gmt":"2018-03-11T10:37:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/sin-categoria\/mortalidad-en-epoc-factores-predictivos-en-un-estudio-de-cohorte-observacional-de-pacientes-sin-comorbilidad-basal\/"},"modified":"2018-03-11T10:37:09","modified_gmt":"2018-03-11T10:37:09","slug":"mortalidad-en-epoc-factores-predictivos-en-un-estudio-de-cohorte-observacional-de-pacientes-sin-comorbilidad-basal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/enfermedades-pulmonares\/mortalidad-en-epoc-factores-predictivos-en-un-estudio-de-cohorte-observacional-de-pacientes-sin-comorbilidad-basal\/","title":{"rendered":"Mortalidad en epoc: factores predictivos en un estudio de cohorte observacional de pacientes sin comorbilidad basal"},"content":{"rendered":"

Tesis doctoral de Mar\u00eda Ciudad S\u00e1ez-benito <\/strong><\/h2>\n

Lic. Mar\u00eda ciudad s\u00e1ez-benito facultad de medicina \/ universidad de zaragoza \u00bb mortalidad en epoc: factores predictivos en un estudio de cohorte observacional de pacientes sin comorbilidad basal\u00bb introducci\u00f3n definici\u00f3n de enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (epoc) la epoc es una de las enfermedades cr\u00f3nicas de distribuci\u00f3n mundial cuya preValencia, morbilidad y mortalidad sigue aumentando y continuar\u00e1 aumentando en el futuro (1). se define epoc como: \u00bb una enfermedad pulmonar prevenible y tratable con efectos extrapulmonares. Su componente pulmonar se caracteriza por limitaci\u00f3n al flujo a\u00e9reo que no es totalmente reversible. La obstrucci\u00f3n al flujo a\u00e9reo es habitualmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal del pulm\u00f3n frente a part\u00edculas o gases nocivos\u00bb (2). epoc, problema de salud p\u00fablica la importancia de una enfermedad en t\u00e9rminos de salud p\u00fablica incluye los siguientes conceptos: a) preValencia o proporci\u00f3n de la poblaci\u00f3n general afectada por la enfermedad, b) costos para la sociedad ocasionados por los pacientes afectados y c) mortalidad imputada a la enfermedad. la preValencia estimada de la epoc var\u00eda con los pa\u00edses. En los dos \u00faltimos y mejores estudios de preValencia mundial (platino y bold), la proporci\u00f3n de adultos afectados oscila entre el 3% y el 23% utilizando criterios de diagn\u00f3stico similar (4,5). La mayor parte de esta poblaci\u00f3n no estaba diagnosticada de epoc. en europa, las tasas de mortalidad de la epoc oscilan entre <25 y > 75 por 100.000 habitantes en los diferentes pa\u00edses europeos de los que se tienen datos, y su preValencia var\u00eda de menos del 2% a m\u00e1s del 10% (6). en espa\u00f1a, los \u00faltimos datos de mortalidad datan del 2002, y han sido recogidos por el instituto nacional de estad\u00edstica. Seg\u00fan estos datos la epoc es la quinta causa de muerte en los hombres, con una tasa anual de 60 muertes\/100.000 habitantes, y la s\u00e9ptima en las mujeres espa\u00f1olas, con una tasa anual de 17 muertes\/100.000 habitantes. Respecto a preValencia, el proyecto iberpoc, un estudio de referencia sobre la preValencia de epoc realizado en 1997, determin\u00f3 que el 9,1% de la poblaci\u00f3n espa\u00f1ola de entre 40 y 69 a\u00f1os ten\u00eda epoc. Existi\u00f3 una amplia variabilidad de la preValencia en las siete \u00e1reas geogr\u00e1ficas del estudio, oscilando del 4,9% al 18,0%(7). Estas estimaciones han sido recientemente actualizadas con el estudio epi-scan, una nueva encuesta realizada en 2008, que determin\u00f3 una preValencia de epoc del 10,2% en personas de 40 a 80 a\u00f1os, usando para ello las definiciones y umbrales de espirometr\u00eda actuales. (M.Miravitlles, comunicaci\u00f3n personal) los costos individuales de padecer una enfermedad son la suma de m\u00faltiples factores (procedimientos de diagn\u00f3stico, visitas m\u00e9dicas, utilizaci\u00f3n de recursos sanitarios, medicaciones, baja laboral, incapacitaci\u00f3n y coste de una mortalidad precoz o ausencia de a\u00f1os de productividad). No se ha estudiado todav\u00eda el conjunto de todos estos aspectos. De forma indirecta se ha estimado que el costo de un paciente con epoc en el mundo occidental oscila entre 3.000 y .8000 d\u00f3lares us al a\u00f1o (8). la mortalidad directa imputada a la epoc ha sido generalmente subestimada ya que muchos pacientes que fallecen de forma directa por complicaciones cardiovasculares secundarias a su larga enfermedad pulmonar no son imputados como tales. En la literatura, la mortalidad comunicada oscila entre valores m\u00ednimos de 4.4.\/100.000 en jap\u00f3n y 120\/100.000 en china (9). variables predictivas de mortalidad en epoc el concepto de \u00bb factores de riesgo\u00bb en el caso de epoc hace referencia al conjunto de variables cl\u00ednicas, ambientales y de co-morbilidad que interaccionan con factores gen\u00e9ticos para determinar el progreso de la enfermedad. En el estado actual de conocimientos, repasamos las variables cl\u00ednicas, mensurables que pueden ser objeto de registro por parte del m\u00e9dico en la evaluaci\u00f3n de pacientes con epoc y que pueden ayudar a establecer el pron\u00f3stico individual de cada paciente. edad la preValencia, morbilidad y mortalidad de la epoc, aumenta con la edad. La edad se considera por tanto junto con el tabaquismo como el principal factor de riesgo de epoc en pa\u00edses de renta media y alta (9). A partir del estudio epidemiol\u00f3gico bold (burden of lung disease), se considera que por cada d\u00e9cada de la vida a partir de los 30 a\u00f1os, el \u00bb odds ratio\u00bb de padecer epoc es de 1.9 veces (5). Se conoce menos sin embargo cual es el papel de la edad una vez ya diagnosticada la enfermedad, que es el tema que nos ocupa. La edad es un par\u00e1metro que predice mortalidad en cualquier enfermedad cr\u00f3nica. Recientemente un grupo de epidemi\u00f3logos, en un intento de desarrollar un instrumento predictivo de mortalidad en epoc, incluy\u00f3 a la edad en este modelo llamado ado (age, dyspnea, obstrucci\u00f3n). Encontraron que por cada d\u00e9cada de la vida a partir de los 40 a\u00f1os, la mortalidad a 3 a\u00f1os se eleva un 10% aproximadamente (32). No existe informaci\u00f3n espec\u00edfica adicional sobre este punto procedente de estudios observacionales cl\u00ednicos o poblacionales. tabaco el mismo estudio bold (5), demostr\u00f3 que existe una fuerte asociaci\u00f3n entre consumo acumulado de tabaco y la probabilidad de padecer epoc. Desde los trabajos del mrc y del lhs se asume que fumar de forma activa aumenta el riesgo de muerte tanto en fumadores con o sin epoc (21,23). Sin embargo no ha sido evaluado a largo plazo si la acumulaci\u00f3n de tabaquismo (p.E. En forma de paquetes\/a\u00f1o) aumenta el riesgo de muerte en paciente con diagn\u00f3stico de epoc establecido. \t obstrucci\u00f3n al flujo a\u00e9reo el estudio de fletcher et al demostr\u00f3 como el grado de obstrucci\u00f3n al flujo a\u00e9reo expresado como fev1 en % del valor previsto, predec\u00eda supervivencia (21). Estos hallazgos fueron confirmados en un ensayo americano sobre ventilaci\u00f3n no invasiva realizado en los a\u00f1os 70-80 y a lo largo de 3 a\u00f1os de observaci\u00f3n de 985 pacientes con epoc (33). Numerosos estudios poblacionales desde entonces han confirmado esta relaci\u00f3n. Los \u00faltimos hallazgos sobre la materia hacen referencia a resultados procedentes de grandes estudios poblacionales como el nacional health and nutrition examination survey (nhanes). Con datos de este estudio, mannino comunica como en 5542 adultos seguidos durante 22 a\u00f1os, existe una mayor mortalidad en pacientes con epoc respecto a no epoc en funci\u00f3n de la severidad de la obstrucci\u00f3n (34). Apenas existen cohortes cl\u00ednicas observacionales de pacientes con epoc (ver mas adelante cohorte pac-epoc y cohorte bode). cl\u00ednica los principales s\u00edntomas que padecen los pacientes con epoc son: disnea y tos con\/sin expectoraci\u00f3n. Cuando el paciente presenta tos con expectoraci\u00f3n durante m\u00e1s de 3 meses al a\u00f1o y dos a\u00f1os consecutivos, se establece el diagn\u00f3stico de \u00bb bronquitis cr\u00f3nica, -bc-\u00bb como padecimiento asociado a la epoc (35). Se considera por algunos que la presencia de bc acelera la perdida de funci\u00f3n pulmonar sin embargo en pacientes con epoc, su coexistencia no ha sido establecida como un factor determinante de morbilidad o mortalidad. la disnea sin embargo ha sido claramente establecida como un factor de riesgo de mortalidad independiente del fev1. En un estudio japon\u00e9s con 227 pacientes con epoc seguidos a lo largo de 5 a\u00f1os, se encontr\u00f3 que el grado de disnea medido seg\u00fan la escala mrc se relaciono mejor con la mortalidad que el propio fev1 (36). Este hallazgo fue confirmado en nuestra propia cohorte bode de 625 pacientes (37). hiperreactividad bronquial (hrb) \t la presencia de hrb es una de las bases patog\u00e9nicas del asma pero su papel en la epoc es discutible. La hip\u00f3tesis holandesa sobre la patogenia de la epoc sostiene que existe una base de de hiperreactividad y atopia innatas sobre la que posteriormente el fumador desarrollar\u00e1 la enfermedad. En un estudio poblacional holand\u00e9s en el que se realiz\u00f3 prueba de hrb con histamina a 2008 sujetos, la mortalidad a 20 a\u00f1os fue mayor en personas con test de histamina positivo (38) tuvieran o no epoc. Sin embargo el n\u00famero de pacientes con epoc fue peque\u00f1o y no se identificaron otros datos de comorbilidad basal. Por tanto, el papel de la hrb en el pron\u00f3stico de la epoc est\u00e1 por dilucidarse. hipoxemia, hipercapnia la presencia de hipoxemia (pao2 < 55 mmhg o sao2 <88%) respirando aire ambiente predice mortalidad en pacientes con epoc. Su correcci\u00f3n con o2 mejora la supervivencia (39, 40). El efecto beneficioso del o2 solo es evidente en pacientes con hipoxemia y es mayor cuanto mayor es el tiempo de uso del o2. la hipercapnia aparece en pacientes con epoc en fases muy avanzadas. Suele asociarse a hipoxemia y por tanto su papel individual como predictivo de mortalidad est\u00e1 cuestionado. En un estudio con 4.552 pacientes con epoc en tratamiento con oxigenoterapia, a 5 a\u00f1os de seguimiento, un 39.5% fallecieron. La edad, la pao2 basal y la funci\u00f3n pulmonar determinaron mortalidad mientras que la presencia de hipercapnia no fue un factor de riesgo adicional (41). vol\u00famenes pulmonares: hiperinsuflaci\u00f3n el atrapamiento a\u00e9reo (aa) y la hiperinsuflaci\u00f3n pulmonar (hp) es una manifestaci\u00f3n fisiopatol\u00f3gica caracter\u00edstica de la epoc. El grado de aa\/hp suele indicarse como la relaci\u00f3n entre el volumen residual (rv) o capacidad residual funcional (frc) y la capacidad pulmonar total (tlc) respectivamente. Su presencia se relaciona estrechamente con la disnea de esfuerzo y la capacidad de ejercicio (42). en el estudio de nishimura et al (22), la relaci\u00f3n rv\/tlc elevada se mostr\u00f3 como un factor predictivo de muerte en epoc. En nuestra propia cohorte tambi\u00e9n demostramos el valor de la hp. Considerando el descenso de la capacidad inspiratoria (ic) basal en relaci\u00f3n a tlc como expresi\u00f3n de hp, encontramos que un valor de ic\/tlc < 25% aumentaba de forma significativa la mortalidad en pacientes con epoc (43). hipertensi\u00f3n pulmonar la hipertensi\u00f3n pulmonar viene definida por la presencia de una presi\u00f3n media en arteria pulmonar (ppa) en reposo de > 20 mmhg. Su preValencia en epoc es < 5% a\u00fan en pacientes con enfermedad muy severa (44). Su valor como predictivo de mortalidad ha sido dif\u00edcil de establecer puesto que todos los pacientes con hp suelen padecer hipoxemia severa que a su vez determinar claramente la historia natural de la enfermedad. malnutrici\u00f3n con el avance de la enfermedad, el paciente puede perder peso. Un 25-35% de pacientes presentan un \u00edndice de masa corporal inferior (imc) a 21 kg\/m2 (45). El imc < 21 kg\/m2 result\u00f3 un par\u00e1metro con valor predictivo de muerte en pacientes con epoc severa en el copenhagen city heart study (46) y en la cohorte bode (37). Otros estudios posteriores han confirmado la importancia de la desnutrici\u00f3n medida por diferentes par\u00e1metros en la supervivencia de la epoc. capacidad de ejercicio la capacidad de ejercicio refleja la integraci\u00f3n del estado funcional no solo del aparato respiratorio, sino de todas las funciones org\u00e1nicas que participan en la actividad f\u00edsica. El consumo de o2 a m\u00e1ximo esfuerzo evaluado mediante cicloergometr\u00eda (vo2max o pico) predice mortalidad mejor que el fev1 en pacientes con epoc que van a ser sometidos a cirug\u00eda de resecci\u00f3n (47). La prueba de marcha durante 6 minutos (pm6m) ha demostrado tambi\u00e9n ser predictiva independiente de mortalidad en pacientes con epoc a cualquier rango de severidad (48). en nuestra propia cohorte, los metros andados durante la pm6m se mantuvieron como un factor independiente de muerte por todas las causas y de muerte respiratoria (49). comorbilidad la comorbilidad se define como la presencia de una enfermedad que coexiste con la enfermedad primaria objeto del estudio. Si esta comorbilidad aparece al azahar o como consecuencia de la enfermedad primaria es cuesti\u00f3n diferente. En pacientes con epoc, dado que la etiopatogenia est\u00e1 preferentemente relacionada con el tabaquismo, no es sorprendente que cualquier proceso relacionado con el humo del tabaco sea mas frecuente. En un estudio de soriano et al, entre 2.699 pacientes con epoc incluidos en una base de datos del uk general practice research registry, las enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, cataratas y canceres fueron mas prevalentes que entre los pacientes no epoc (50). La \" cantidad de comorbilidad\" viene siendo cuantificada por el \u00edndice de charlson (51). El valor predictivo independiente de mortalidad de \u00e9ste \u00edndice ha sido demostrado en varios estudios (37, 39, 40, 41,45). planteamiento, hip\u00f3tesis y objetivos: planteamiento de la revisi\u00f3n de la literatura sobre la evidencia cient\u00edfica disponible en relaci\u00f3n con la historia natural de la epoc, se puede concluir: 1. El fev1 sigue siendo el par\u00e1metro fisiol\u00f3gico mas importante como indicador de la severidad de la enfermedad pero su valor como predictivo de mortalidad es d\u00e9bil y se limita a pacientes con un fev1 > 50%. 2. En pacientes con epoc severa y muy severa (fev1 < 50%), otros marcadores de mortalidad son m\u00e1s precisos que el fev1: disnea, capacidad de ejercicio, imc, hiperinsuflaci\u00f3n pulmonar e hipoxemia. \t 3. En la mayor\u00eda de estudios poblacionales no se cuantific\u00f3 la comorbilidad. Por otra parte, en los escasos estudios de cohorte cl\u00ednicos, la comorbilidad, o no estuvo cuantificada o no se valor\u00f3 como variable de confusi\u00f3n. \t 4. Ning\u00fan estudio existente sobre la historia natural de la enfermedad ha considerado el efecto de la administraci\u00f3n concomitante de f\u00e1rmacos que potencialmente impactan sobre la mortalidad de las personas: estatinas, aspirina, antihipertensivos, etc... 5. En los estudios poblacionales el tratamiento recibido por el paciente es por definici\u00f3n no homog\u00e9neo y esta variable no ha sido tenida en cuenta. estas limitaciones, deber\u00edan balancearse desarrollando estudios observacionales, de base cl\u00ednica, sin intervenci\u00f3n terap\u00e9utica directa de los investigadores y con inclusi\u00f3n de pacientes con epoc sin otra comorbilidad asociada. hip\u00f3tesis nuestro estudio de cohorte observacional (ver m\u00e9todos mas adelante) compensa muchas de las limitaciones arriba indicadas. Creemos que la mortalidad en pacientes con epoc sin comorbilidad basal, adem\u00e1s de estar influida por la obstrucci\u00f3n al flujo a\u00e9reo, puede depender de otras caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas y funcionales. objetivos objetivo primario conocer las causas y la incidencia de mortalidad total en pacientes con epoc sin comorbilidad basal (\u00edndice de charlson = 0). objetivos secundarios conocer la incidencia de mortalidad por causas respiratorias, cardiovasculares y neopl\u00e1sicas en pacientes con epoc sin comorbilidad basal. determinar qu\u00e9 par\u00e1metros basales (marcadores), antropom\u00e9tricos, cl\u00ednicos y funcionales son predictivos de mortalidad total y por causas especificas (pulmonar, cardiovascular, neopl\u00e1sica). m\u00e9todos pacientes descripci\u00f3n de la cohorte los pacientes seleccionados para formar esta cohorte proceden de aquellos que fueron remitidos por sus especialistas de neumolog\u00eda al laboratorio de pruebas funcionales (lpf) del hospital universitario miguel servet (hums) de zaragoza entre enero de 1996 y diciembre de 2002. En este lpf se dispone de una copia en papel y en soporte digital de los resultados de las pruebas de funci\u00f3n pulmonar (pfp) de todos los pacientes a los que se realiza alg\u00fan tipo de prueba de funci\u00f3n pulmonar. En la figura 4 se describe en detalle la constituci\u00f3n de la cohorte. En el periodo indicado, 8.684 personas acudieron al lpf del hms para la realizaci\u00f3n de las pfp por diversas causas. De estos pacientes, 4.989 cumpl\u00edan criterios de inclusi\u00f3n (ver mas adelante). De estos pacientes, 3.577 mostraron alg\u00fan criterio de exclusi\u00f3n (ver mas adelante). De los 1.412 restantes que cumplieron los criterios de inclusi\u00f3n\/exclusi\u00f3n, 243 se perdieron en el seguimiento por diversas causas (ver mas adelante). La cohorte final para analizar estuvo formada por tanto por 1169 pacientes. criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n criterios de inclusi\u00f3n: definici\u00f3n de epoc de los pacientes que acudieron en este periodo al lpf, se incluyeron 4.989 (57.4%) que padec\u00edan epoc. La definici\u00f3n de epoc est\u00e1 basada en la practica cl\u00ednica y en las recomendaciones nacionales e internacionales y debe incluir 2 criterios: a) historia de tabaquismo de al menos 20 paquetes\/a\u00f1o. b) relaci\u00f3n fev1\/fvc inferior a 0.7, 20 minutos despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de 200-400 \u00c2\u00bfg de salbutamol a trav\u00e9s de c\u00e1mara de inhalaci\u00f3n (2). criterios de exclusi\u00f3n a) antecedentes de padecer otra enfermedad respiratoria concomitante. b) antecedentes de padecer otra enfermedad concomitante sist\u00e9mica, metab\u00f3lica, cardiovascular incluyendo hipertensi\u00f3n arterial, renal, digestiva, neuromuscular, mental o neopl\u00e1sica. \t c) cirug\u00eda tor\u00e1cica o abdominal previa. \t d) incapacidad para realizar cuestionarios o maniobras de funci\u00f3n pulmonar. \t e) exacerbaci\u00f3n de epoc en las 4 semanas anteriores a la realizaci\u00f3n de pfp. \t f) toma de f\u00e1rmacos cardioactivos (incluyendo antihipertensivos), antiinflamatorios, antiagregantes plaquetarios y estatinas. \t g) diagn\u00f3stico de una neoplasia en los 3 meses posteriores a la realizaci\u00f3n de la pfp. resultados de salud muerte por todas las causas \t es el principal resultado de salud de este estudio (objetivo primario). El tiempo hasta la muerte se definir\u00e1 como el periodo de tiempo en meses desde el momento de realizaci\u00f3n de las pfp hasta el d\u00eda del fallecimiento. muerte por causas espec\u00edficas \t las causas de muerte fueron conocidas a partir de la informaci\u00f3n existente en los informes de \u00e9xitus de los centros hospitalarios, certificados de defunci\u00f3n y tras las correspondientes entrevistas con familiares y m\u00e9dicos responsables de los pacientes (objetivo secundario). Se agruparon en: a) muerte por causa respiratoria: se asign\u00f3 \" respiratoria\" como causa principal de muerte, para los c\u00f3digos de cie-9-mc comprendidos entre 460 a 519. Dentro de este cap\u00edtulo, se agruparon las muertes en los siguientes subgrupos: \t a1) insuficiencia respiratoria secundaria a epoc: 490-496 \t a2) neumon\u00eda y otras infecciones: 480-488 y 460-466 \t a3) otros procesos respiratorios incluyendo tep: 470-478 y 500-519 \t b) muerte cardiovascular: se consider\u00f3 muerte primaria por causa \" cardiovascular\" para los c\u00f3digos comprendidos entre 390 y 459.9 y se formaron los siguientes subgrupos: \t b1) enfermedad isqu\u00e9mica cardiaca: 410 - 414 \t b2) cerebrovascular: 430 - 438 \t b3) otros procesos vasculares: 440-459.9 an\u00e1lisis estad\u00edstico estudio descriptivo caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas \t las caracter\u00edsticas basales de los pacientes en el momento del reclutamiento se incorporaron en una hoja de c\u00e1lculo excel. Los procedimientos de an\u00e1lisis estad\u00edstico y generaci\u00f3n de gr\u00e1ficos han sido realizados con el sistema stata versi\u00f3n 11 o spss versi\u00f3n 17.0. Los estad\u00edsticos de descripci\u00f3n exploratoria de variables cuantitativas incluyen: expresi\u00f3n de n v\u00e1lidos, media, desviaci\u00f3n t\u00edpica de la media, mediana, moda, varianza, asimetr\u00eda, curtosis, error t\u00edpico de la asimetr\u00eda y de la curtosis, rango, valor m\u00ednimo y m\u00e1ximo y agrupaci\u00f3n de percentiles. La expresi\u00f3n gr\u00e1fica de cada variable cuantitativa incluye su representaci\u00f3n en histogramas con valores en porcentaje y frecuencias y sobreexpresi\u00f3n de la curva de normalidad. A partir de estas curvas de normalidad se aplicara el estad\u00edstico de kolmogorov-smirnov (k-s). El c\u00e1lculo de la significaci\u00f3n de este estad\u00edstico permite conocer si la distribuci\u00f3n de la variable procede de poblaciones normales (p> 0.05) o de distribuci\u00f3n no-normal (p<0.05). Los estad\u00edsticos de exploraci\u00f3n de variables categ\u00f3ricas (ordinal o nominal) incluyen frecuencia y porcentaje obtenidos mediante tablas de contingencia. el resumen de las caracter\u00edsticas basales de la cohorte incluir\u00e1n: edad, g\u00e9nero, altura, peso, imc, historia de tabaquismo calculada en paquetes a\u00f1o, estado de tabaquismo (fumador activo o no fumador) y grado de disnea por escala mrc. Las caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas del conjunto de la cohorte se expresaran como media y desviaci\u00f3n t\u00edpica (media \u00c2\u00b1sd) o como mediana y rango intercuartil en caso de que la variable tenga una distribuci\u00f3n no-normal. La relaci\u00f3n entre variables se examinar\u00e1 aplicando la prueba de correlaci\u00f3n bi-variada de spearman. resultados principales resultados del estudio la mortalidad global de nuestra serie fue del 25.8% en 6.6 a\u00f1os de seguimiento medio, lo que supone 4 casos por 100 pacientes y por a\u00f1o de seguimiento. Esta tasa de mortalidad es muy similar a la de la cohorte espa\u00f1ola pac-epoc (3.6 eventos mortales\/a\u00f1o\/100pacientes) (32). Un resultado paralelo y no necesariamente asociado a los objetivos iniciales del estudio, ha sido la generaci\u00f3n de una cohorte de base cl\u00ednica de pacientes con epoc sin comorbilidad basal. Esta serie de pacientes con epoc tienen como caracter\u00edsticas diferenciales: a) homogeneidad, al ser sujetos sin otra patolog\u00eda asociada que la de padecer epoc, b) evoluci\u00f3n natural, dada la ausencia de intervenci\u00f3n por parte del investigador, c) seguimiento estrecho de la morbilidad y mortalidad. Si bien en este trabajo se explotan los datos referentes a la mortalidad, el estudio de cohorte sigue en activo y peri\u00f3dicamente se evaluaran otros resultados de salud: exacerbaciones, hospitalizaciones, aparici\u00f3n de comorbilidad. Algunos datos provisionales han sido comunicados en congresos m\u00e9dicos (58,59). En lo que respecta al trabajo relacionado con nuestra tesis inicial, los principales resultados pueden agruparse en los siguientes puntos seg\u00fan los objetivos planteados: 1. Respecto al objetivo primario de \" conocer la incidencia de mortalidad total en pacientes con epoc sin comorbilidad basal (\u00edndice de charlson = 0)\", nuestros hallazgos se resumen en: a) el riesgo anual de muerte por todas las causas fue de 3.9 casos por 100 pacientes y por cada a\u00f1o de seguimiento. b) la hospitalizaci\u00f3n por cualquier causa a lo largo del seguimiento fue la principal variable predictora de muerte global. c) otras variables basales que de forma independiente se asocian con exceso de mortalidad son: edad, tabaquismo en t\u00e9rminos de acumulaci\u00f3n de consumo, grado de disnea y severidad de la obstrucci\u00f3n en clasificaci\u00f3n 4 de gold. Resultaron variables protectoras, un mayor \u00edndice de masa corporal y un mejor nivel de oxihemoglobina y capacidad de difusi\u00f3n del mon\u00f3xido de carbono. 2. Respecto al objetivo secundario de \" conocer la incidencia de mortalidad por causas espec\u00edficas en pacientes con epoc sin comorbilidad basal\", los principales resultados se resumen en: a) las neoplasias fueron la primera causa de muerte, con un riesgo anual de 1.5 casos por 100 sujetos y a\u00f1o de seguimiento. C\u00e1ncer de pulm\u00f3n conforma el 67% de todas las muertes por neoplasias. \t b) las causas respiratorias, incluyendo las derivadas de la exacerbaci\u00f3n de la epoc, las neumon\u00edas y el tromboembolismo pulmonar, fueron la segunda causa de muerte. Su incidencia anual fue de 1.2 sujetos por 100 sujetos y a\u00f1o. \t c) la patolog\u00eda cardiovascular (infarto agudo de miocardio, ictus cerebral, roturas de aneurismas, insuficiencia cardiaca, muerte s\u00fabita) fue la tercera causa de muerte en esta serie. Su incidencia anual fue de 0.75 casos por cada 100 sujetos estudiados y por cada a\u00f1o de seguimiento. \t 3. El otro objetivo secundario fue \" determinar que par\u00e1metros basales (marcadores) son predictivos de mortalidad total y por causas especificas (pulmonar, cardiovascular, neopl\u00e1sica)\". Los resultados se resumen en: a) la severidad de la enfermedad, evaluada seg\u00fan la clasificaci\u00f3n gold, se relaciona de forma inversa con la probabilidad de morir por cualquier neoplasia y por c\u00e1ncer de pulm\u00f3n en particular. b) variables independientes relacionadas positivamente con muerte por neoplasia, fueron la edad y la presencia de bronquitis cr\u00f3nica en el momento del estudio. De forma negativa se asociaron el \u00edndice de masa corporal y la difusi\u00f3n pulmonar. \t c) la tasa anual de exacerbaciones severas de epoc (aquellas que precisan hospitalizaci\u00f3n), es la principal variable predictora de muerte de causa respiratoria. Otras variables independientes son la edad, la disnea, la severidad de la obstrucci\u00f3n y una menor capacidad de difusi\u00f3n. \t d) los eventos cardiovasculares mortales aumentaron con el grado de severidad de la enfermedad determinada por la clasificaci\u00f3n gold. Solo la edad result\u00f3 una variable adicional independiente predictora de muerte cardiovascular entre las estudiadas a la entrada de los pacientes en la cohorte. conclusiones 1. Respecto al objetivo primario: - en pacientes con epoc sin comorbilidad asociada, la mortalidad a largo plazo fue de 3,9 casos por 100 pacientes y por cada a\u00f1o de seguimiento. - los principales factores asociados con mortalidad fueron; la hospitalizaci\u00f3n por cualquier causa a lo largo del seguimiento, la edad, la historia de tabaquismo, la severidad de la disnea y el grado de obstrucci\u00f3n basal. 2. Respecto a los objetivos secundarios: - la principal causa de muerte en estos pacientes fueron las neoplasias (67% c\u00e1ncer de pulm\u00f3n), seguidas de causas respiratorias (exacerbaci\u00f3n de la epoc, neumon\u00edas y tromboembolismo pulmonar) y cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, ictus cerebral, roturas de aneurismas, insuficiencia cardiaca y muerte s\u00fabita). - la mortalidad por neoplasias, se relacion\u00f3 con una menor gravedad de la obstrucci\u00f3n. Otras variables predictoras fueron: la edad, la presencia de bronquitis cr\u00f3nica y la reducci\u00f3n del imc y de la capacidad de difusi\u00f3n. - la mortalidad por causas respiratorias, se relacion\u00f3 principalmente con la tasa anual de exacerbaciones severas de epoc. Tambi\u00e9n fueron variables predictoras de muerte por esta causa; la edad, el grado de disnea y obstrucci\u00f3n y una menor capacidad de difusi\u00f3n. - la mortalidad cardiovascular se relacion\u00f3 con el grado de obstrucci\u00f3n y con la edad.\n\n\n\n \n\n\n

Datos acad\u00e9micos de la tesis doctoral \u00abMortalidad en epoc: factores predictivos en un estudio de cohorte observacional de pacientes sin comorbilidad basal<\/strong>\u00ab<\/h3>\n
    \n
  • T\u00edtulo de la tesis:<\/strong>\u00a0 Mortalidad en epoc: factores predictivos en un estudio de cohorte observacional de pacientes sin comorbilidad basal <\/li>\n
  • Autor:<\/strong>\u00a0 Mar\u00eda Ciudad S\u00e1ez-benito <\/li>\n
  • Universidad:<\/strong>\u00a0 Zaragoza<\/li>\n
  • Fecha de lectura de la tesis:<\/strong>\u00a0 16\/09\/2011<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Direcci\u00f3n y tribunal<\/h3>\n
      \n
    • Director de la tesis<\/strong>\n
        \n
      • Jos\u00e9 M\u00aa Mar\u00edn Trigo<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
      • Tribunal<\/strong>\n
          \n
        • Presidente del tribunal: Francisco Conget lopez <\/li>\n
        • Juan pablo De torres tajes (vocal)<\/li>\n
        • Javier Zulueta frances (vocal)<\/li>\n
        • joan bautista Soriano ortiz (vocal)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

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