{"id":111605,"date":"2018-03-11T10:38:12","date_gmt":"2018-03-11T10:38:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/sin-categoria\/eficacia-y-seguridad-del-cinacalcet-en-el-control-del-hiperparatiroidismo-hipercalcemico-del-transplantado-renal\/"},"modified":"2018-03-11T10:38:12","modified_gmt":"2018-03-11T10:38:12","slug":"eficacia-y-seguridad-del-cinacalcet-en-el-control-del-hiperparatiroidismo-hipercalcemico-del-transplantado-renal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/nefrologia\/eficacia-y-seguridad-del-cinacalcet-en-el-control-del-hiperparatiroidismo-hipercalcemico-del-transplantado-renal\/","title":{"rendered":"Eficacia y seguridad del cinacalcet en el control del hiperparatiroidismo hipercalc\u00e9mico del transplantado renal."},"content":{"rendered":"

Tesis doctoral de Victor Martinez Jimenez <\/strong><\/h2>\n

Resumen de la tesis en las \u00faltimas d\u00e9cadas se ha conseguido la supervivencia del enfermo renal gracias al tratamiento renal sustitutivo: di\u00e1lisis y trasplante renal. Una vez logrado este objetivo, actualmente se plantea mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Por ello, con el siguiente estudio queremos subrayar la importancia del control del metabolismo \u00f3seo y mineral en la enfermedad renal cr\u00f3nica (erc), centr\u00e1ndonos en la subpoblaci\u00f3n de trasplantados renales con hiperparatiroidismo grave e hipercalcemia secundaria. Este problema sigue siendo un gran reto por su dif\u00edcil control farmacol\u00f3gico y la p\u00e9rdida de masa \u00f3sea que conlleva. para entender estas alteraciones debemos comprender los mecanismos fisiol\u00f3gicos implicados en el metabolismo del calcio y del f\u00f3sforo. La pth es una hormona, sintetizada por las gl\u00e1ndulas paratiroides, cuya funci\u00f3n es aumentar el calcio en sangre (por resorci\u00f3n \u00f3sea) y disminuir el f\u00f3sforo (estimulando la excreci\u00f3n urinaria de fosfato). La vitamina d, que se activa a nivel renal, es capaz de aumentar la absorci\u00f3n intestinal de calcio y f\u00f3sforo, as\u00ed como inhibir la pth. En las paratiroides existen dos tipos de receptores: el receptor del calcio (car) y el receptor de la vitamina d (vdr). El est\u00edmulo de ambos receptores a su ligando, ya sea por el aumento del calcio o de la vitamina d produce una inhibici\u00f3n de la pth. la enfermedad renal cr\u00f3nica (erc) se define como una p\u00e9rdida progresiva de la funci\u00f3n renal que conlleva una serie de alteraciones metab\u00f3licas secundarias: hiperfosforemia (debido a la disminuci\u00f3n en la excreci\u00f3n urinaria de f\u00f3sforo), hipocalcemia y d\u00e9ficit de vitamina d. Estos tres hechos provocan un est\u00edmulo de la pth dando lugar a un hiperparatiroidismo secundario a la erc. Estas alteraciones del metabolismo \u00f3seo mineral se manifiestan como lesiones sist\u00e9micas: osteodistrofia renal con p\u00e9rdida de masa \u00f3sea en el hueso, calcificaciones vasculares en los vasos sangu\u00edneos con gran impacto en la morbi-mortalidad e hiperplasia de las gl\u00e1ndulas paratiroides. tras un trasplante renal con \u00e9xito las alteraciones del metabolismo \u00f3seo mineral de la erc se corrigen en la mayor\u00eda de los casos ya que el ri\u00f1\u00f3n funcionante es capaz de excretar el f\u00f3sforo por la orina y aumenta la s\u00edntesis de vitamina d, con el consiguiente descenso de la pth. Sin embargo, en el 10 % de los casos, las gl\u00e1ndulas paratiroides se han hecho aut\u00f3nomas dando lugar a un hiperparatiroidismo secundario persistente, que conlleva adem\u00e1s: hipercalcemia, hipofosforemia y p\u00e9rdida de masa \u00f3sea. El hiperparatiroidismo grave con hipercalcemia mantenida sigue siendo un gran reto en el trasplantado renal, por su dif\u00edcil control farmacol\u00f3gico y la p\u00e9rdida de masa \u00f3sea. Muchos de estos pacientes precisaban paratiroidectom\u00eda para frenar el proceso. el cinacalcet es un f\u00e1rmaco que se une al receptor del calcio de las gl\u00e1ndulas paratiroideas y lo modifica alost\u00e9ricamente, haci\u00e9ndolo m\u00e1s sensible a la acci\u00f3n del calcio sangu\u00edneo. Sus efectos son: disminuir la pth, disminuir el calcio y aumentar el f\u00f3sforo. El cinacalcet supondr\u00eda una nueva arma terap\u00e9utica para controlar la hipercalcemia y el hiperparatiroidismo de estos pacientes, evitando la cirug\u00eda. en este trabajo nos hemos planteado los siguientes objetivos: –\tvalorar la efectividad del tratamiento con cinacalcet para lograr normalizar la hipercalcemia, el hiperparatirodismo y la hipofosforemia. –\tevaluar la seguridad del f\u00e1rmaco, estableciendo si se altera la funci\u00f3n renal y cu\u00e1les son sus efectos secundarios. –\testablecer si tras la normalizaci\u00f3n del calcio es posible introducir vitamina d y pasar de una dieta pobre en calcio a otra normal. –\testudiar los factores peritrasplante que podr\u00edan influir en la respuesta al tratamiento con cinacalcet. –\tvalorar la disminuci\u00f3n del tama\u00f1o de las gl\u00e1ndulas paratiroideas. –\tanalizar si se frena la p\u00e9rdida de masa \u00f3sea. –\testablecer la dosis necesaria para alcanzar dicho efecto. –\tevaluar si el efecto conseguido se mantiene a corto y a largo plazo. para conseguir dichos objetivos hemos dise\u00f1ado un estudio prospectivo longitudinal, cuya muestra estar\u00eda formada por trasplantados renales con hiperparatirodismo secundario e hipercalcemia que iniciar\u00e1n tratamiento con cinacalcet. los criterios de inclusi\u00f3n son los siguientes: –\testar trasplantado m\u00e1s de tres meses –\tfunci\u00f3n renal del injerto normal (aclaramiento de creatinina > 50 ml\/min) –\thiperparatiroidismo secundario (pth > 65 pg\/ml) –\thipercalcemia (calcio > 10,4 mg\/dl) debida al hiperparatiroidismo se ha realizado un seguimiento de los pacientes durante un per\u00edodo variable entre 3 meses y 4 a\u00f1os. Recogiendo los siguientes datos: –\tanamnesis: edad, sexo, etiolog\u00eda de la erc, tiempo en di\u00e1lisis y del trasplante renal, tratamiento utilizado en el control del hiperparatiroidismo secundario antes de iniciar el cinacalcet, tratamiento inmunosupresor. –\tpar\u00e1metros bioqu\u00edmicos: pth, calcio, f\u00f3sforo, magnesio, fosfatasa alcalina, calciuria, reabsorci\u00f3n tubular de f\u00f3sforo, funci\u00f3n renal, bicarbonato, ph, hormonas tiroideas y sexuales, alb\u00famina, prote\u00ednas totales, colesterol y triglic\u00e9ridos. Recogiendo los datos a lo largo de la evoluci\u00f3n: antes de iniciar el cinacalcet, al mes, 3 meses, 6 meses y despu\u00e9s de forma anual. –\tpruebas de imagen: radiograf\u00eda de columna lumbar, densitometr\u00eda \u00f3sea femoral y de columna, ecograf\u00eda paratiroidea y gammagraf\u00eda de las paratiroides. Realiz\u00e1ndose antes de iniciar el f\u00e1rmaco y despu\u00e9s de forma anual. –\totros: cambios en la ingesta de calcio de la dieta, introducci\u00f3n de la vitamina d, efectos adversos del f\u00e1rmaco, salida del estudio. todos los pacientes han iniciado el cinacalcet con dosis de 30 mg al d\u00eda. Si no se consegu\u00edan los objetivos se ha subido a 60 mg al d\u00eda, llegando a una dosis m\u00e1xima de 90 mg al d\u00eda. En nuestro estudio hemos definido el \u00e9xito 1 como la normalizaci\u00f3n del calcio (calcio < 10,5 mg\/dl) y el \u00e9xito 2 como la normalizaci\u00f3n del calcio y un descenso de la pth mayor del 50 % del valor inicial. los principales resultados obtenidos han sido: descripci\u00f3n de la muestra: 37 pacientes incluidos en el estudio con edad media de 51,86 \u00c2\u00b1 13,9 a\u00f1os y una dosis media de cinacalcet de 48,6 \u00c2\u00b1 21,9 mg\/d\u00eda. 22 pacientes completaron un a\u00f1o de seguimiento, 15 pacientes dos a\u00f1os, 8 pacientes tres a\u00f1os y 3 pacientes cuatro a\u00f1os. La glomerulonefritis fue la etiolog\u00eda de la erc m\u00e1s frecuente. el tiempo medio de la fecha del trasplante fue 39,3 \u00c2\u00b1 43,4 meses. El tratamiento inmunosupresor m\u00e1s frecuente fue la combinaci\u00f3n de prednisona, micofenolato y tacr\u00f3limus. Antes de iniciar cinacalcet el tratamiento m\u00e1s frecuente para controlar el hiperparatiroidismo secundario en los trasplantados renales fue dieta baja en calcio m\u00e1s soluci\u00f3n de july (27%), seguido por la dieta y vitamina d (24,3%). evoluci\u00f3n de los par\u00e1metros bioqu\u00edmicos tras el cinacalcet: se produce un descenso significativo de calcio, calcio i\u00f3nico, pth, fosfatasa alcalina. Los niveles de f\u00f3sforo aumentan pero no de forma significativa. Se observa un aumento significativo de calciuria, reabsorci\u00f3n tubular de f\u00f3sforo, ph y bicarbonato. No se producen cambios en el producto caxp, magnesio, par\u00e1metros hormonales y nutricionales. correlaci\u00f3n entre pth y resto de par\u00e1metros: se ha observado una correlaci\u00f3n positivo entre los niveles de pth y calcio y tsh; siendo esta correlaci\u00f3n negativa con los niveles de f\u00f3sforo, reabsorci\u00f3n tubular de fosfato y calciuria. pruebas de imagen: la densitometr\u00eda de estos pacientes se mantuvo sin cambios tras el tratamiento con cinacacet, pero en el subgrupo que recibi\u00f3 vitamina d se observ\u00f3 una mejor\u00eda en la densitometr\u00eda de f\u00e9mur y de columna lumbar. En la gammagraf\u00eda de las paratiroides se detecta una disminuci\u00f3n del n\u00famero de adenomas paratiroideos, que es del 80% a los dos a\u00f1os del cinacalcet. No hay una buena correlaci\u00f3n entre los adenomas detectados con ecograf\u00eda y gammagraf\u00eda. La disminuci\u00f3n de los adenomas es mayor en el subgrupo que ha recibido vitamina d. \u00e9xito del tratamiento: el \u00e9xito 1 se alcanz\u00f3 en el 81% de los casos. En la mayor\u00eda se obtuvo el \u00e9xito 1 en el primer mes tras iniciar el tratamiento y con dosis de 30 mg al d\u00eda de cinacalcet. Los niveles menores de pth y de calcio previos influyeron positivamente para llegar al \u00e9xito 1. El 48,6% de los pacientes alcanzaron el \u00e9xito 2, siendo lo m\u00e1s frecuente hacerlo con dosis de 30 mg. Los niveles bajos de pth y de calcio no se correlacionan con conseguir el \u00e9xito 2, pero s\u00ed lo hicieron los niveles m\u00e1s bajos de magnesio antes de iniciar el cinacalcet. efectos secundarios: no se ha alterado la funci\u00f3n renal tras el tratamiento con cinacalcet. Ha habido un caso de intolerancia digestiva, ninguno de hipocalcemia y un \u00e9xitus. Se realizaron 4 paratiroidectom\u00edas. principales aspectos de la discusi\u00f3n: 1.\tValoraci\u00f3n de la eficacia del cinacacet: en estos pacientes la hipercalcemia es de dif\u00edcil control. Tras el tratamiento con cinacalcet se consigue un descenso del calcio que adem\u00e1s permite el cambio a una dieta normal en calcio y en muchos casos la asociaci\u00f3n de vitamina d. Los factores responsables de la normalizaci\u00f3n del calcio ser\u00edan: el aumento significativo de la calciuria, el descenso de la pth (disminuir\u00eda la resorci\u00f3n \u00f3sea) y el aumento del f\u00f3sforo (desciende el calcio, para mantener el producto ca x p estable). el aumento del f\u00f3sforo es debido a: aumento significativo de la reabsorci\u00f3n tubular de fosfato, disminuci\u00f3n del fgf-23 (acumulado en la erc) y la introducci\u00f3n de vitamina d (aumenta la absorci\u00f3n intestinal de f\u00f3sforo). en nuestros resultados se obtiene un descenso significativo de la pth a partir del sexto mes que se mantiene a lo largo del estudio. El descenso de la pth es capaz de disminuir el calcio, aumentar el f\u00f3sforo y disminuir la resorci\u00f3n \u00f3sea. A pesar de esta normalizaci\u00f3n del calcio y el f\u00f3sforo, el producto ca x p se mantiene estable a lo largo del estudio. Existe una correlaci\u00f3n positiva entre los niveles de calcio y pth pero al representarlos gr\u00e1ficamente no se obtiene la cl\u00e1sica curva fisiol\u00f3gica pth-calcio. Este hecho se explicar\u00eda porque en el hiperparatiroidismo grave, la gl\u00e1ndula paratiroidea es aut\u00f3noma y hay menor influencia del calcio en esta regulaci\u00f3n. el descenso significativo de la fosfatasa alcalina podr\u00eda indicar la normalizaci\u00f3n de un recambio \u00f3seo que se encontraba elevado antes de iniciar el cinacalcet. El aumento del bicarbonato observado en nuestro estudio es debido a: descenso de la pth, aumento del fosfato (tamp\u00f3n \u00f3seo que neutraliza \u00e1cidos) y el est\u00edmulo del receptor del calcio a nivel tubular. la radiograf\u00eda \u00f3sea no es un buen indicador para valorar la evoluci\u00f3n de las alteraciones \u00f3seo minerales de estos pacientes. Tras el tratamiento con cinacalcet no se han observado variaciones en las densitometr\u00edas \u00f3seas, pero en el grupo que recibi\u00f3 vitamina d se observa una mejor\u00eda en la densitometr\u00eda femoral y lumbar, que podr\u00eda ser debido a: disminuci\u00f3n de los niveles y cambios c\u00edclicos de la pth, introducci\u00f3n de vitamina d y activaci\u00f3n de receptores de calcio a nivel \u00f3seo. los adenomas paratiroideos disminuyeron a los dos a\u00f1os en el 80% seg\u00fan la gammagraf\u00eda y 33,3% seg\u00fan la ecograf\u00eda, por lo que pensamos que la gammagraf\u00eda es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y seguimiento de estos pacientes, ya que es m\u00e1s precisa y no depende del observador. En el grupo tratado con vitamina d hubo mayor disminuci\u00f3n de los adenomas paratiroideos, debido probablemente a la activaci\u00f3n del receptor de la vitamina d paratiroideo que inhibir\u00eda la secreci\u00f3n de pth. 2.\tAlcanzar el \u00e9xito con el tratamiento: a la vista de nuestros resultados podr\u00edamos establecer que el \u00e9xito se alcanza con dosis de 30 mg\/ d\u00eda, si el paciente precisa dosis mayores de 60 mg es probable que el f\u00e1rmaco no sea efectivo. El tiempo para alcanzarlo ser\u00eda en el primer mes para el \u00e9xito 1 y a lo largo del primer a\u00f1o para el \u00e9xito 2. los valores de magnesio antes de iniciar el tratamiento fueron significativamente menores para alcanzar el \u00e9xito, ya que la hipomagnesemia es capaz de activar el receptor del calcio. En nuestro estudio hemos corregido la hipomagnesemia con aporte de magnesio oral, creemos que si estos pacientes est\u00e1n asintom\u00e1ticos la hipomagenesmia no se deber\u00eda corregir dado el mejor control del hiperparatiroidismo hipercalc\u00e9mico. el aporte de vitamina d supone una serie de ventajas: disminuye la pth, aumenta la mineralizaci\u00f3n \u00f3sea, aumenta la absorci\u00f3n intestinal de calcio y f\u00f3sforo, disminuci\u00f3n del n\u00famero de adenomas paratiroideos, prevenci\u00f3n de la hipocalcemia secundaria al cinacalcet. Por tanto, una vez controlada la hipercalcemia con el cinacalcet, ser\u00eda \u00fatil que estos pacientes recibieran vitamina d. 3.\tEfectos adversos: en nuestro estudio s\u00f3lo hemos constatado un caso de intolerancia digestiva. No hay casos de hipocalcemia, probablemente por el uso asociado de vitamina d, a diferencia de otros trabajos. No hemos observado alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n renal. 5 pacientes abandonaron el estudio: 1 \u00e9xitus (que hab\u00eda respondido al tratamiento) y 4 paratiroidectomizados (uno de ellos por intolerancia digestiva). Incluso la paratiroidectom\u00eda no es la soluci\u00f3n definitiva, ya que puede haber recidiva con recurrencia del hiperparatiroidismo, como sucedi\u00f3 en 5 de nuestros pacientes incluidos en el estudio que previamente hab\u00edan precisado cirug\u00eda de las paratiroides. Observamos que el tama\u00f1o gigante de las paratiroides es un factor de mal pron\u00f3stico en la respuesta al f\u00e1rmaco. conclusiones obtenidas: –\tel cinacalcet fue efectivo en el 81% de los casos. El f\u00e1rmaco es capaz de normalizar el calcio, descender la pth, aumentar el f\u00f3sforo y descender la fosfatasa alcalina. –\tfue posible cambiar la dieta pobre en calcio por otra normal en calcio, asociando en casi la mitad de los casos vitamina d. –\ttras dos a\u00f1os de tratamiento con cinacalcet, en el 80% de los pacientes se consigui\u00f3 la disminuci\u00f3n de los adenomas paratiroideos, siendo la gammagraf\u00eda la t\u00e9cnica m\u00e1s sensible para su diagn\u00f3stico y seguimiento. –\tlos pacientes con hipomagnesemia, antes de iniciar el tratamiento, presentaron un mayor descenso de las cifras de pth. Este hallazgo nos sugiere que quiz\u00e1s deber\u00edamos evitar su correcci\u00f3n si el paciente est\u00e1 asintom\u00e1tico. –\ten 4 pacientes (10,8%) fue preciso realizar la paratiroidectom\u00eda. Estos pacientes ten\u00edan niveles de pth significativamente mayores y gl\u00e1ndulas paratiroideas de gran tama\u00f1o, estos datos nos podr\u00edan indicar una menor probabilidad de respuesta al tratamiento aunque debemos intentarlo. –\tla tolerancia al f\u00e1rmaco ha sido muy buena (s\u00f3lo un caso de intolerancia digestiva). No ha habido deterioro de la funci\u00f3n renal ni episodios de hipocalcemia. M\u00e1s de la mitad de los pacientes han respondido con dosis bajas de cinacalcet (30 mg \/ d\u00eda). –\tcomo hallazgo asociado encontramos que la situaci\u00f3n de acidosis metab\u00f3lica leve que presentaban inicialmente estos trasplantados renales se correg\u00eda tras el tratamiento con cinacalcet. –\taunque el estudio se ha realizado a dos a\u00f1os, en el peque\u00f1o n\u00famero de pacientes que han superado los cuatro a\u00f1os de seguimiento, el efecto del cinacalcet se mantiene e incluso contin\u00faa la disminuci\u00f3n de la captaci\u00f3n en la gammagraf\u00eda. No obstante, ser\u00eda conveniente un mayor n\u00famero de pacientes y la realizaci\u00f3n de m\u00e1s estudios para confirmar estos resultados.<\/p>\n

 <\/p>\n

Datos acad\u00e9micos de la tesis doctoral \u00abEficacia y seguridad del cinacalcet en el control del hiperparatiroidismo hipercalc\u00e9mico del transplantado renal.<\/strong>\u00ab<\/h3>\n
    \n
  • T\u00edtulo de la tesis:<\/strong>\u00a0 Eficacia y seguridad del cinacalcet en el control del hiperparatiroidismo hipercalc\u00e9mico del transplantado renal. <\/li>\n
  • Autor:<\/strong>\u00a0 Victor Martinez Jimenez <\/li>\n
  • Universidad:<\/strong>\u00a0 Murcia<\/li>\n
  • Fecha de lectura de la tesis:<\/strong>\u00a0 28\/10\/2011<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Direcci\u00f3n y tribunal<\/h3>\n
      \n
    • Director de la tesis<\/strong>\n
        \n
      • Luisa Jimeno Garcia<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
      • Tribunal<\/strong>\n
          \n
        • Presidente del tribunal: Francisco javier Tebar masso <\/li>\n
        • Juan Jos\u00e9 Plaza p\u00e9rez (vocal)<\/li>\n
        • Jaime S\u00e1nchez plumed (vocal)<\/li>\n
        • Alberto Rodr\u00edguez benot (vocal)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

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