{"id":112480,"date":"2012-09-03T00:00:00","date_gmt":"2012-09-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/sin-categoria\/validacion-de-la-determinacion-de-pth-intraoperativa-como-factor-predictivo-de-hipocalcemia-tras-tirodectoma%c2%ada-total\/"},"modified":"2012-09-03T00:00:00","modified_gmt":"2012-09-03T00:00:00","slug":"validacion-de-la-determinacion-de-pth-intraoperativa-como-factor-predictivo-de-hipocalcemia-tras-tirodectoma%c2%ada-total","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/cirugia\/validacion-de-la-determinacion-de-pth-intraoperativa-como-factor-predictivo-de-hipocalcemia-tras-tirodectoma%c2%ada-total\/","title":{"rendered":"Validaci\u00f3n de la determinaci\u00f3n de pth intraoperativa como factor predictivo de hipocalcemia tras tirodectom\u00edatotal"},"content":{"rendered":"<h2>Tesis doctoral de <strong> Joana Miquel Perello <\/strong><\/h2>\n<p>I.\tIntroducci\u00f3n.  1.\tGl\u00e1ndula tiroides.  1.1\trecuerdo anatomo-fisiol\u00f3gico.  es una gl\u00e1ndula bilobulada, unida por un istmo, situada en la regi\u00f3n anterior del cuello que contiene dos sistemas endocrinos separados: uno para la producci\u00f3n, por parte de las c\u00e9lulas foliculares, de tiroxina (t4) y triyodo-tironina (t3) y el otro para la producci\u00f3n de calcitonina, por las c\u00e9lulas parafoliculares originarias de la cresta neural. la captaci\u00f3n de yodo por la c\u00e9lula folicular hace que la tirosina se convierta por la peroxidasas en  t3 tri-yodo-tironina y t4 tetra-yodo-tironina. Una vez formadas se acumulan en el centro de los fol\u00edculos junto a la tiroglobulina. La liberaci\u00f3n de \u00e9stas al torrente circulatorio depende de la hidr\u00f3lisis de las c\u00e9lulas foliculares. (1)  1.2\tpatolog\u00eda tiroidea.  la patolog\u00eda de la gl\u00e1ndula tiroidea puede ser benigna o maligna. El bocio multinodular es la enfermedad tiroidea benigna mas prevalente y la mayor\u00eda de los pa\u00edses del centro y del sur de europa tienen \u00e1reas de bocio end\u00e9mico (que afecta a m\u00e1s del 10% de la poblaci\u00f3n)  (2-3). El bocio end\u00e9mico esta causado por el d\u00e9ficit de yodo y afecta a un 13% de la poblaci\u00f3n mundial (4). El n\u00f3dulo tiroideo \u00fanico tiene una preValencia del 5% siendo mas frecuente en mujeres. respecto a la patolog\u00eda maligna, el c\u00e1ncer de tiroides es poco frecuente  (1%). El carcinoma papilar supone el 80% de  los c\u00e1nceres de tiroides, el c\u00e1ncer folicular el 20%, el anapl\u00e1sico menos del 5% y finalmente el medular, que puede presentarse espor\u00e1dicamente o asociado a s\u00edndrome hereditario de neoplasia  endocrina m\u00faltiple (men i y ii).  Como factores de riesgo para la aparici\u00f3n de c\u00e1ncer de tiroides destacan la exposici\u00f3n a radiaciones ionizantes, ni\u00f1os y ancianos de sexo femenino, antecedentes familiares de neoplasia endocrina, d\u00e9ficit de yodo, tener un n\u00f3dulo \u00fanico duro  de mas de 3 cm y de crecimiento r\u00e1pido, la aparici\u00f3n de disfon\u00eda en ausencia de enfermedad respiratoria, n\u00f3dulo fijo aplano profundos o superficiales, coexistencia de adenopat\u00edas cervicales.  1.3\testudios diagn\u00f3sticos en patolog\u00eda tiroidea.  las pruebas diagnosticas utilizadas hoy en d\u00eda en la patolog\u00eda tiroidea adem\u00e1s  de las que analizan su funci\u00f3n (tsh, t4 libre, tiroglobulina, calcitonina), incluyen t\u00e9cnicas como la ecograf\u00eda (t\u00e9cnica poco agresiva y barata) combinada con punci\u00f3n aspiraci\u00f3n con aguja fina (paaf), considerada como primera l\u00ednea de elecci\u00f3n para evaluar un n\u00f3dulo tiroideo. Otras t\u00e9cnicas, radiograf\u00eda simple de t\u00f3rax eval\u00faa la desviaci\u00f3n traqueal en n\u00f3dulos duros y mayores de 3cm, la rmn y la tac como marcadores de malignidad (calcificaciones, adenopat\u00edas, explorar mediastino y regi\u00f3n basicervival), la gammagraf\u00eda con is\u00f3topos (131i, 99mt y 123i) clasifica los n\u00f3dulos en calientes, isocaptantes  o fr\u00edos seg\u00fan su captaci\u00f3n.  1.4\t tratamiento quir\u00fargico.  la tiroidectom\u00eda total es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n en el bocio multinodular (bmn) con s\u00edntomas compresivos o con enfermedad de plummer asociada (hipertiroidismo cl\u00ednico\/subcl\u00ednico), en la enfermedad de graves-basedow  (hipertiroidismo, oftalmopat\u00eda y bocio) y en el c\u00e1ncer de tiroides; mientras que la hemitiroidectom\u00eda se reserva para n\u00f3dulos \u00fanicos mayores de 2 cm. La tiroidectom\u00eda total de un lado y subtotal del otro dejando un remanente de 4-5g  o t\u00e9cnica de hartey-dunhill es la segunda t\u00e9cnica est\u00e1ndar en el tratamiento quir\u00fargico del hipertiroidismo. la tiroidectom\u00eda total se realiza bajo anestesia general con intubaci\u00f3n oro-traqueal, el paciente en dec\u00fabito supino y con hiper-extension del cuello. La incisi\u00f3n sobre la piel (cervicotom\u00eda horizontal baja o incisi\u00f3n de kocher) se realiza a 2 cm por encima del relieve de la cabeza de las clav\u00edculas y mide unos 6-9 cm. Se movilizan dos colgajos cut\u00e1neo-adiposos uno superior  hasta el cart\u00edlago tiroides y otro inferior hasta la horquilla esternal quedando expuesto el compartimento tiroideo. Con una incisi\u00f3n vertical sobre la l\u00ednea alba mediana aparece el istmo tiroideo y se accede a los dos hemi- tiroides rechazando los m\u00fasculos esternotirohiodeos lateralmente. Primero se  diseca el tiroides izquierdo exterioriz\u00e1ndolo buscando la vena  tiroidea lateral, el nervio recurrente y el polo superior (para disecar y ligar  la arteria y vena tiroidea superior). La localizaci\u00f3n de las dos gl\u00e1ndulas paratiroideas se inicia en la cara posterior del l\u00f3bulo tiroideo entre la cara externa de la vena yugular interna y el es\u00f3fago, el trayecto del nervio recurrente y la celda del timo. En el polo inferior del tiroides se halla el pediculo inferior con arteria y vena que deben disecarse y ligarse. La exeresis del tiroides se lleva a cabo con extrema hemostasia tras respetar las  gl\u00e1ndulas paratiroideas homolaterales y el nervio recurrente en todo su trayecto. Para la  hemitiroidectom\u00eda derecha se siguen los mismos pasos. El cierre, tras comprobar la correcta hemostasia, se lleva a cabo por planos, primero aproximando la l\u00ednea media (si se  han cortado los m\u00fasculos pretiroideos deben de aproximarse con puntos material reabsobible), luego el platisma coli y la piel con sutura intrad\u00e9rmica o agrafes. La colocaci\u00f3n de sistema de drenajes absorbibles es discutida; primero porque no se evita un hematoma sofocante ya que se obstruyen con facilidad, y segundo actualmente gracias a los sistemas hemost\u00e1ticos con fibrina y col\u00e1geno muchos cirujanos optan por colocarlos en la celda tiroidea.  1.5\tcomplicaciones de la tiroidectom\u00eda.  las complicaciones de la tiroidectom\u00eda pueden ser generales como arritmias, neumon\u00eda o infecci\u00f3n del tracto urinario.  Las complicaciones especificas incluyen la disfunci\u00f3n de cuerda vocal por lesi\u00f3n accidental del nervio  laringeo inferior o recurrente -que oscila entre el 0,5 y 3% de las tiroidectom\u00edas- desencadenando una disfon\u00eda transitoria por paresia que suele recuperarse en la mayor\u00eda de los casos entre  seis semanas y un a\u00f1o o bien, una ronquera y voz bitonal por par\u00e1lisis de la cuerda vocal homolateral. El hipoparatiroidismo postoperatorio es consecuencia de la lesi\u00f3n o isquemia de las gl\u00e1ndulas paratiroideas, aparece en casi un 50% de las tiroidectom\u00edas totales, (hipocalcemia transitoria), resultando una complicaci\u00f3n directamente proporcional a la extensi\u00f3n de la tiroidectom\u00eda e inversamente a la experiencia del cirujano (5). La  hemorragia y el hematoma asf\u00edctico, es una complicaci\u00f3n grave aunque no frecuente (0,5-1,5% de las cervicotom\u00edas) que amenaza la vida del paciente al provocar edema lar\u00edngeo y compresi\u00f3n traqueal, teniendo su origen m\u00e1s frecuentemente en hemorragias del pediculo superior. La lesi\u00f3n de nervio lar\u00edngeo superior origina disfagia a l\u00edquidos y a s\u00f3lidos. Por \u00faltimo otras complicaciones m\u00e1s raras son la  infecci\u00f3n de la herida quir\u00fargica,  la lesi\u00f3n de la arteria car\u00f3tida, vena yugular o conducto tor\u00e1cico. (6,7) para disminuir las complicaciones postoperatorias  se requiere un alto n\u00famero de intervenciones quir\u00fargicas, la identificaci\u00f3n de las gl\u00e1ndulas paratiroideas y de ambos  nervios recurrentes. Adem\u00e1s la tiroidectom\u00eda total incrementa la probabilidad de hipoparatiroidismo permanente y de disfon\u00eda transitoria (7,8)  la cirug\u00eda tiroidea en estos \u00faltimos diez a\u00f1os se ha considerado como de corta estancia (altas en 48-72 horas) aunque no hay un consenso claro sobre el r\u00e9gimen de estancia de menos de 24 horas en intervenciones de tiroidectom\u00eda total debido a las complicaciones postoperatorias. (9,10)  2\thormona paratiroidea (pth).  la paratohormona  es una hormona pept\u00eddica (como las hormonas pancre\u00e1ticas y  de la hip\u00f3fisis anterior), sintetizada en las c\u00e9lulas principales de las gl\u00e1ndulas paratiroideas y regulada por la fracci\u00f3n plasm\u00e1tica del calcio ionizado. Tiene varias acciones: a nivel renal aumenta la reabsorci\u00f3n de  calcio y magnesio a la vez que disminuye la reabsorci\u00f3n de f\u00f3sforo y bicarbonato; a nivel \u00f3seo moviliza el calcio y el f\u00f3sforo estimulando la remodelaci\u00f3n \u00f3sea y a nivel intestinal aumenta la absorci\u00f3n de calcio y f\u00f3sforo (sintetiza 1,25 di-hidroxicolecalciferol, el metabolito m\u00e1s activo de la vitamina d). en la mayor\u00eda de individuos existen cuatro gl\u00e1ndulas paratiroideas que est\u00e1n situadas en la c\u00e1psula posterolateral del  tiroides; las dos inferiores y el timo derivan del iii arco branquial y las superiores del iv. Las gl\u00e1ndulas superiores son las mas f\u00e1ciles de preservar durante la cirug\u00eda ya que se localizan por fuera del nervio recurrente y justo encima del ligamento de berry, casi a nivel del cart\u00edlago cricoides. Las gl\u00e1ndulas inferiores cruzan la arteria tiroidea inferior por delante y caudalmente  al  nervio recurrente, si no  se alojan en el timo.  la determinaci\u00f3n de pth tras la cirug\u00eda de la gl\u00e1ndula tiroidea y paratiroidea permite seguir la recuperaci\u00f3n de su funci\u00f3n. La monitorizaci\u00f3n de pth intraoperatoria en la cirug\u00eda de hiperparatiroidismo primario y secundario es de rutina desde hace ya dos d\u00e9cadas, pero no es as\u00ed en la tiroidectom\u00eda total. (12) para ello se utiliza la pth intacta p\u00e9ptido que se metaboliza en el h\u00edgado y en el ri\u00f1\u00f3n con una vida media de 3 min por lo que su medici\u00f3n tras la tiroidectom\u00eda total refleja la funci\u00f3n paratiroidea.  3\thipoparatiroidismo  se entiende como hipoparatiroidismo el descenso en sangre de hormona paratiroidea.  existen varios tipos de hipoparatiroidismo. El hipoparatiroidismo del reci\u00e9n nacido que cursa con hipocalcemia transitoria en el contexto de ausencia cong\u00e9nita de gl\u00e1ndulas paratiroideas o s\u00edndrome de digeorge (deleccion del brazo corto del cromosoma 22 sin timo ni paratiroides). Tambi\u00e9n existe el hipoparatiroidismo neonatal de madre con hiperparatoridismo o hipercalcemia. El hipoparatiroidismo infantil se encuentra m\u00e1s frecuentemente dentro del s\u00edndrome autoinmune poliglandular tipo i, de herencia autos\u00f3mica recesiva, que cursa con candidiasis mucocut\u00e1nea,  hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal. la forma m\u00e1s frecuente de hipoparatiroidismo del adulto es la secundaria a cirug\u00eda tiroidea o paratiroidea. La hipocalcemia postoperatoria es una complicaci\u00f3n com\u00fan tras la tiroidectom\u00eda total con una incidencia que oscila entre el 1,7% y 68%.(11,12) los factores de riesgo de hipocalcemia postoperatoria no est\u00e1n bien definidos pero  se ha demostrado que influyen en ella  la tiroidectom\u00eda total, los niveles altos de tiroxina y\/o hipertiroidismo asociado a otra patolog\u00eda tiroidea (13)  y el auto-transplante de gl\u00e1ndula paratiroidea. (14) el hipoparatiroidismo postoperatorio se debe a la ligadura de la arteria tiroidea inferior porque de ella dependen las arterias paratiroideas superiores -en un 80-86% de los casos- y las inferiores -en un 90-95%- aunque al ligar las ramas de las arterias de la c\u00e1psula tiroidea tambi\u00e9n se reduce el flujo de las arterias paratiroideas. Al preservar las gl\u00e1ndulas paratiroideas su flujo lo suplen las colaterales que dependen de la arteria tiroidea superior. (15) el hipoparatiroidismo permanente tiene una preValencia de al menos el 3% de las tiroidectom\u00edas totales (16) y se define como calcemia menor de 2,25mmol\/l con  la necesidad de calcio oral y  suplemento de vitamina d al a\u00f1o tras la tiroidectom\u00eda total y con cl\u00ednica  asociada (parestesias en la boca y puntas de los dedos, cansancio, irritabilidad, dolor abdominal, cataratas); o valores indetectables de pthi o menores de 10pg\/ml mas all\u00e1 de seis meses de la cirug\u00eda. Se considera hipocalcemia transitoria cuando el calcio es menor de 8,5 mg\/dl tras tiroidectom\u00eda total y aparece en un 50% de los casos (17). en el diagnostico de laboratorio hallamos niveles s\u00e9ricos pth y calcio bajos con fosfatemia alta, alcalosis metab\u00f3lica y  calciuria mas fosfaturias bajas.  4\tpth y tiroidectom\u00eda total.  la determinaci\u00f3n seriada de calcio s\u00e9rico tras la tiroidectom\u00eda total durante las primeras 48h es el procedimiento que se ha utilizado hasta ahora para prevenir los s\u00edntomas de hipocalcemia tras la cirug\u00eda tiroidea. la monitorizaci\u00f3n de la pth intacta intraoperatoria (pthi)  en la cirug\u00eda paratiroidea es una rutina pero  en la tiroidectom\u00eda total no se ha implantado todav\u00eda. La determinaci\u00f3n de pthi a intervalos de dos a cuatro semanas tras la tiroidectom\u00eda total y\/o paratiroidectomia permite seguir la recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n paratiroidea.  la hipocalcemia es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente tras la tiroidectom\u00eda total por lo que predecirla se ha convertido en objetivo de muchos estudios recomend\u00e1ndose su utilizaci\u00f3n sistem\u00e1tica: aunque no existe consenso para definir el valor de pthi ni el porcentaje de ca\u00edda tras la tiroidectom\u00eda total que nos certifique la hipocalcemia.   un estudio prospectivo, realizado por melanie l et al en 2003, a 30 pacientes sometidos a tiroidectom\u00eda total a los cuales se les determinaba la pthi al cerrar la piel y la calcemia a las 6 y 24 horas concluy\u00f3 que una pthi menor de 10 pg\/ml ten\u00eda una sensibilidad del 80% y especificidad del 100% para predecir el desarrollo de hipocalcemia postoperatoria. (18) roderick m et al, en 2005, evalu\u00f3 la detecci\u00f3n de hipoparatiroidismo tras tiroidectom\u00eda mediante la monitorizaci\u00f3n de pthi para as\u00ed predecir hipocalcemia postoperatoria y la necesidad de suplementos de calcio y vitamina d. De 72 pacientes sometidos a tiroidectom\u00eda total 14 tuvieron una ca\u00edda de pthi intraoperatoria a menos de 10 pg\/ml siendo necesario en 11 de ellos el tratamiento con calcio y vitamina d  hasta un m\u00e9s despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n. (19) monitorizar la pth r\u00e1pida preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria puede predecir la aparici\u00f3n de hipocalcemia tras la exeresis total del tiroides como se demostr\u00f3 en un trabajo en el 2006 de  ian k. Mcleod et al. Se siguieron prospectivamente 60 tiroidectom\u00edas totales y de ellas 15 presentaron hipocalcemia y 7 de ellas s\u00edntomas de tetania. La ca\u00edda de pthi intraoperatoria m\u00e1s del 75% respecto a la preoperatoria o a menos de 12 pg\/ml predice hipocalcemia sintom\u00e1tica con una sensibilidad-especificidad  del 100%-88% y 71%-92% respectivamente. (20). jong-lyel roh et al realiz\u00f3 92 tiroidectom\u00edas totales determinando la pth y calcemia antes y despu\u00e9s de la cirug\u00eda incluso a los seis meses. Con ello se evidencio que un descenso mayor del 70% en la ca\u00edda de pthi  o niveles de pth menores de 15 pg\/ml despu\u00e9s de la tiroidectom\u00eda total conduc\u00edan a una hipocalcemia postoperatoria con una sensibilidad y especificidad del 85% y 84% respectivamente. (21) un estudio reciente de sywak ms et al concluy\u00f3 que una \u00fanica determinaci\u00f3n de pth tras tiroidectom\u00eda total puede predecir la hipocalcemia. Tras practicar 100 tiroidectom\u00edas evaluaron la calcemia y la pth las 4 y 23 horas postoperatorias, sin encontrar diferencias estad\u00edsticamente significativas. (22) por \u00faltimo cabe mencionar otro estudio prospectivo stanley h et al donde se monitoriz\u00f3 la ca\u00edda de pth y de calcio postoperatoria en cuatro t\u00e9cnicas quir\u00fargicas -tiroidectom\u00eda total, hemitiroidectom\u00eda, paratiroidectom\u00eda subtotal y paratiroidectom\u00eda unilateral- evidenci\u00e1ndose que pacientes sometidos a tiroidectom\u00eda total o paratirodectomia subtotal con niveles de pth menores de 15 pg\/ml ten\u00edan alto riesgo de padecer hipocalcemia posteriormente. (23) en otro trabajo similar p. Al\u00eda et al en 2007 han presentado a 39 pacientes con tiroidectom\u00eda total, compar\u00e1ndolos con un grupo control al que se realiz\u00f3 hemitiroidectom\u00eda, con la finalidad de medir la pth como factor predictor de hipocalcemia postoperatoria. Los pacientes con hipocalcemia ten\u00edan valores de pth postexeresis bajos y ca\u00edda de pth alta respeto a los casos sin hipocalcemia; por lo que la combinaci\u00f3n de pth postexeresis y descenso de pth tienen una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97,9%. (24)  como vemos en los distintos estudios reflejados anteriormente todav\u00eda no existe un valor establecido de pthi ni un porcentaje de ca\u00edda de la misma estad\u00edsticamente significativo  tras la exeresis del tiroides para predecir la hipocalcemia postoperatoria.  ii   objetivo.  &#8211; valorar los cambios perioperatorios de la pth en la tiroidectom\u00eda total y la probabilidad de hipocalcemia postoperatoria (as\u00ed predecir y ajustar el tratamiento sustitutivo precoz).  &#8211; establecer el punto de corte del nivel de pth y\/o ca\u00edda de la misma tras la tiroidectom\u00eda total.  &#8211; estudiar las tasas de estancia, morbilidad y costes en pacientes intervenidos de tiroidectom\u00eda total.  iii.\tPacientes y metodos  1.\tEstudio aprobado por el comit\u00e9  \u00e9tico y de investigaciones cl\u00ednicas  del hmm de murcia.  2.\tSe estudian prospectivamente 148 pacientes  que se distribuyen aleatoriamente (aleatorio simple) en 2 grupos:  -grupo  pth:  se determina: -calcio y alb\u00famina preoperatorio. -pth en inducci\u00f3n anest\u00e9sica, a los 10&apos; y a las 24 h                         -calcio a las 24 horas (y posterior si permanece ingresado).         criterios de normocalcemia:        -pth a los 10&apos;y 24 h &gt; 7 pg\/ml.        -ca\u00edda pth pre\/post-ex\u00e9resis &lt; 75%        -calcio a las 24 h &gt; 4 mg\/dl        -asintom\u00e1tico.  -grupo  calcio:  se determina: (pauta habitual) -calcio y alb\u00famina preoperatorio. -calcio a las 24 y 48 horas.  criterios de normocalcemia: -calcio a las 24 y 48 horas &gt; 4 mg\/dl -asintom\u00e1tico.  en este grupo ii tambi\u00e9n se determinar\u00e1 tambi\u00e9n la pth (3 determinaciones) que no influir\u00e1 en el manejo cl\u00ednico de los pacientes. Se utilizar\u00e1n para posteriormente hacer los estudios de sensibilidad, especificidad y curvas roc y as\u00ed comparar nuestros valores con los descritos en la literatura   3. Poblaci\u00f3n a estudio. criterios de inclusi\u00f3n: pacientes diagnosticados de patolog\u00eda tiroidea benigna y sometidos a tiroidectom\u00eda total por la unidad de cirug\u00eda endocrina del servicio de cgd del hmm.  criterios de exclusi\u00f3n: hiperparatiroidismo primario (hptp), insuficiencia reanl cr\u00f3nica, patolog\u00eda asociada descompensada (como diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica), necesidad de hemotransfusi\u00f3n, medicaci\u00f3n tipo octre\u00f3tido, litio, antiepil\u00e9pticos, corticoides, bifosfonatos. la selecci\u00f3n de los pacientes en los dos grupos definidos se realizar\u00e1 de forma prospectiva y consecutiva. El inicio del protocolo se fij\u00f3  para el d\u00eda 1 de marzo del 2007.  4. A todos los pacientes se les ha practicado una tiroidectom\u00eda total bilateral mediante una cervicotom\u00eda anterior, con identificaci\u00f3n de ambos nervios recurrentes y gl\u00e1ndulas paratiroideas (indicando siempre el n\u00famero de gl\u00e1ndulas localizadas y si se ha realizado auto-transplante). Antes del cierre y tras hemostasia rigurosa se dejan dos drenajes apirativos. En ning\u00fan paciente se han utilizado sellantes de fibrina combinado con col\u00e1geno (como el tissucol). Permanecen en  la unidad de reanimaci\u00f3n una media de 6 horas tras las que pasan a hospitalizaci\u00f3n de cirug\u00eda general. Inician tolerancia oral y sedestaci\u00f3n a las 8-10 horas de la intervenci\u00f3n (todo ello seg\u00fan la v\u00eda cl\u00ednica de la tiroidectom\u00eda total implantada en nuestro servicio desde 2003)   5. A cada paciente se le realizan dos extracciones de sangre en el quir\u00f3fano; la primera durante la inducci\u00f3n anest\u00e9sica  se extrae de una v\u00eda perif\u00e9rica (se canaliza una vez que el paciente esta sedado para que no sufra molestias), en la mayor\u00eda de casos de la vena pedia. Una vez recogida la muestra es enviada personalmente al laboratorio por el personal auxiliar del quir\u00f3fano. La segunda muestra se extrae a los 10 minutos de la exeresis completa del tiroides que suele coincidir con el cierre con el mismo procedimiento. una vez en el laboratorio  la concentraci\u00f3n de pth intacta en plasma se mide utilizando el ensayo ipth advia centaur con el aparato advia centaur xp de siemens diagnostics medical solutions. Es un inmunoensayo tipo s\u00e1ndwich de dos puntos que utiliza la tecnolog\u00eda quimioluminom\u00e9trica directa, para medir las cantidades constantes de dos anticuerpos anti-pth humana en el reactivo lum\u00ednico. El primer anticuerpo es un anticuerpo policlonal de cabra anti-pth humana (n-terminal 1-34) marcado con \u00e9ster de acridinio, el segundo es un anticuerpo policlonal bioinilado anti-pth  humana (regi\u00f3n 39-84).  los valores normales en nuestro laboratorio son 11-77 pg\/ml. el procesamiento tarda alrededor de unos 15-25 minutos.  nosotros utilizamos el calcio ionizado o calcio libre cuyo valor normal esta entre 4-8 mg\/dl.  6. Definimos  hipocalcemia cl\u00ednica y  anal\u00edtica seg\u00fan los criterios de la v\u00eda cl\u00ednica de la tiroidectom\u00eda total:  1)     si el calcio i\u00f3nico es &gt; 4.0 mg\/dl y el paciente se encuentra asintom\u00e1tico, no se instaurar\u00e1 tratamiento con calcio.  2)     si el calcio i\u00f3nico se encuentra en cifras entre 3.7 y 4.0 mg\/dl, a\u00fan sin s\u00edntomas, comenzar con calcio sandoz\u00c2\u00bf, 2 c\/8 horas. Se repetir\u00e1 la calcemia al d\u00eda siguiente: a) si a pesar del tratamiento disminuyen las cifras de calcio, se iniciar\u00e1 calcio intravenoso. b) si se mantienen las mismas cifras, dejaremos la misma dosis de calcio oral. c) si las cifras aumentan con tendencia a la normalidad disminuiremos la dosis a la mitad (1c\/8 horas), estas dosis se mantendr\u00e1n al alta para ser retiradas en consultas externas de cirug\u00eda en dos tres semanas.  3)     si el calcio i\u00f3nico es &lt; 3.7 mgr\/dl, a\u00fan sin s\u00edntomas, comenzar con calcio intravenoso: gluconato c\u00e1lcico 1 ampolla iv\/6 horas; simult\u00e1neamente comenzaremos con la pauta de calcio oral vista anteriormente (calcio sandoz\u00c2\u00bf  2\/ 8 horas). A la ma\u00f1ana siguiente se repetir\u00e1 la calcemia: a) si el calcio comienza a subir pero sin alcanzar cifras normales (&gt;4 mgr\/dl) mantendremos la misma pauta (oral e iv). b) si en dos d\u00edas las cifras de calcio no aumentaran se a\u00f1adir\u00eda vitamina d, rocaltrol\u00c2\u00bf 0.25 1 c \/24 horas, que se mantendr\u00e1 durante el alta, hasta la revisi\u00f3n en consulta. c) si las cifras son normales (ca &gt; 4), se suspender\u00e1 el calcio intravenoso manteniendo la pauta de calcio oral a mitad de dosis (calcio sandoz\u00c2\u00bf 1 c\/ 8 horas) hasta la revisi\u00f3n en consultas.  7. Por \u00faltimo, el  an\u00e1lisis estad\u00edstico utilizado ha calculado un tama\u00f1o muestral, con un nivel de significaci\u00f3n del 0.05 y una potencia del 80%,  asumiendo una estancia media de 4.2  y una desviaci\u00f3n est\u00e1ndar de 2.4 d\u00edas (la observada durante el a\u00f1o 2006) en los pacientes con tiroidectom\u00eda total y que seria reducida a un d\u00eda la estancia media y 0.5 d\u00edas la desviaci\u00f3n est\u00e1ndar. De esta forma se precisan 74 pacientes en ambos grupos para realizar el estudio. el procesamiento de las variables se realizara de la siguiente forma: las variables cuantitativas ser\u00e1n expresadas como medias \u00c2\u00b1 desviaci\u00f3n est\u00e1ndar, y las cualitativas como n\u00fameros absolutos y porcentajes. La normalidad de las variables cuantitativas ser\u00e1 realizada aplicando la prueba de kolmorogov-smirnov. La comparaci\u00f3n entre dos variables cualitativas se realizar\u00e1 mediante la prueba x2 o exacta de fisher. La comparaci\u00f3n entre cualitativa y cuantitativa mediante la prueba t de student o mann whitney seg\u00fan cumpla o no normalidad. Las variables cuantitativas repetidas en el tiempo en un mismo paciente se compararan mediante prueba de comparaci\u00f3n de medias de datos repetidos. Se construir\u00e1n las curvas roc para determinar el \u00e1rea bajo la curva de la relaci\u00f3n entre niveles de hormona pth a los diferentes tiempos de extracci\u00f3n y la presencia de hipocalcemia. Todos los contraste se realizaran a dos colas y se considerar\u00e1 significativo un valor p menor o igual a 0.05. ser\u00e1n utilizados los programas inform\u00e1ticos granmo 5.0 para el c\u00e1lculo de tama\u00f1o muestral y el paquete inform\u00e1tico spss versi\u00f3n 14.0 para windows.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3>Datos acad\u00e9micos de la tesis doctoral \u00ab<strong>Validaci\u00f3n de la determinaci\u00f3n de pth intraoperativa como factor predictivo de hipocalcemia tras tirodectom\u00edatotal<\/strong>\u00ab<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>T\u00edtulo de la tesis:<\/strong>\u00a0 Validaci\u00f3n de la determinaci\u00f3n de pth intraoperativa como factor predictivo de hipocalcemia tras tirodectom\u00edatotal <\/li>\n<li><strong>Autor:<\/strong>\u00a0 Joana Miquel Perello <\/li>\n<li><strong>Universidad:<\/strong>\u00a0 Murcia<\/li>\n<li><strong>Fecha de lectura de la tesis:<\/strong>\u00a0 09\/03\/2012<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3>Direcci\u00f3n y tribunal<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>Director de la tesis<\/strong>\n<ul>\n<li>Jos\u00e9 Luis Aguayo Albasini<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Tribunal<\/strong>\n<ul>\n<li>Presidente del tribunal: pascual Parrilla paricio <\/li>\n<li>mercedes Pascual diaz (vocal)<\/li>\n<li>Jos\u00e9 Manuel Rodriguez gonzalez (vocal)<\/li>\n<li>Mar\u00eda dolores Balsalobre salmer\u00f3n (vocal)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tesis doctoral de Joana Miquel Perello I. Introducci\u00f3n. 1. Gl\u00e1ndula tiroides. 1.1 recuerdo anatomo-fisiol\u00f3gico. es una gl\u00e1ndula bilobulada, unida por [&hellip;]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"","ast-site-content-layout":"","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"var(--ast-global-color-4)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-gradient":""},"tablet":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-gradient":""},"mobile":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-gradient":""}},"ast-content-background-meta":{"desktop":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-gradient":""},"tablet":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-gradient":""},"mobile":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-gradient":""}},"footnotes":""},"categories":[141,8235],"tags":[223759,25058,123463,147844,175414,34764],"class_list":["post-112480","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cirugia","category-murcia","tag-joana-miquel-perello","tag-jose-luis-aguayo-albasini","tag-jose-manuel-rodriguez-gonzalez","tag-maria-dolores-balsalobre-salmeron","tag-mercedes-pascual-diaz","tag-pascual-parrilla-paricio"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/112480","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=112480"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/112480\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=112480"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=112480"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=112480"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}