{"id":61331,"date":"2018-03-09T22:49:10","date_gmt":"2018-03-09T22:49:10","guid":{"rendered":""},"modified":"2018-03-09T22:49:10","modified_gmt":"2018-03-09T22:49:10","slug":"tratamiento-del-carcinoma-hepatocelular-en-estadio-incialpredictores-de-supervivencia-del-tratamiento-percutaneo-indicacion-de-trasplante-hepatico-en-pacientes-con-elevado-riesgo-anatomopatologico-d","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/gastroenterologia\/tratamiento-del-carcinoma-hepatocelular-en-estadio-incialpredictores-de-supervivencia-del-tratamiento-percutaneo-indicacion-de-trasplante-hepatico-en-pacientes-con-elevado-riesgo-anatomopatologico-d\/","title":{"rendered":"Tratamiento del carcinoma hepatocelular en estadio incial:predictores de supervivencia del tratamiento percutaneo. indicacion de trasplante hepatico en pacientes con elevado riesgo anatomopatologico de recidiva tras reseccion quirurgica"},"content":{"rendered":"<h2>Tesis doctoral de <strong> Margarita Sala Llinas <\/strong><\/h2>\n<p>Antecedentes e hip\u00f3tesis: el tratamiento del hepatocarcinoma (chc) incluye el trasplante hep\u00e1tico, la refecci\u00f3n quir\u00fargica y el tratamiento percutaneo. El tratamiento percutaneo se indica en el caso de existir contraindicaciones para el trasplante hep\u00e1tico o la refecci\u00f3n quir\u00fargica. A diferencia del tratamiento quir\u00fargico (refecci\u00f3n y trasplante) existen pocos estudios encaminados a identificar los factores pron\u00f3sticos de supervivencia con este tratamiento tal como se ha hecho con la resecci\u00f3n quir\u00fargica o el trasplante hep\u00e1tico. El conocimiento de estos factores ser\u00e1 \u00fatil para poder identificar a los mejores candidatos que podr\u00e1n beneficiarse de este tratamiento quiz\u00e1s como \u00fanica o primera opci\u00f3n terap\u00e9utica con el beneficio que esto conlleva con un menor coste y menor tasa de complicaciones, siendo \u00e9sta la base racional para el primer estudio. el trasplante hep\u00e1tico se indica en aquellos pacientes con hepatocarcinoma en estadio inicial y cirrosis descompensada (child pugh b\/c) o child pugh a con hipertensi\u00f3n portal (htp) cl\u00ednicamente significativa. En el caso de los pacientes child pugh a sin  htp cl\u00ednicamente significativa el primer tratamiento a realizar es un tema de debate actual entre aquellos que defienden la resecci\u00f3n quir\u00fargica y los que indican el trasplante hep\u00e1tico. Los datos que favorecen que la resecci\u00f3n quir\u00fargica sea el primer tratamiento a aplicar en este tipo de pacientes es que la supervivencia a los 5 a\u00f1os es similar a la del trasplante (aprox. 75% a los 5 a\u00f1os). Sin embargo el principal inconveniente de la resecci\u00f3n quir\u00fargica es la elevada tasa de recidiva posterior que alcanza m\u00e1s del 70% de los casos a los 5 a\u00f1os sin que actualmente exista un tratamiento eficaz para prevenir esta recidiva. Esta recidiva es el principal argumento para aquellos que defienden el trasplante hep\u00e1tico como primera opci\u00f3n terap\u00e9utica, refiriendo adem\u00e1s que la supervivencia es inferior  la tasa de complicaciones y recidiva suprior , tras un trasplante de rescate. Los autores que defienden la resecci\u00f3n como primera opci\u00f3n, en el caso de recidiva indican que se puede realizar trasplante hep\u00e1tico argumentando que hasta un 70-80% de las recidivas pueden ser tributarias de un tratamiento radical posterior, como el trasplante hep\u00e1tico. Sin embargo estudio previos hab\u00edan se\u00f1alado que la tasa de tumores recidivados que pueden beneficiarse de un tratamiento radical no supera el 20-30%. Esto es debido a que la recidiva tras resecci\u00f3n quir\u00fargica se produce por dos mecanismos: por diseminaci\u00f3n del tumor principal o bien por la aparici\u00f3n de tumores de novo. La recidiva por diseminaci\u00f3n es la m\u00e1s frecuente y aparece en los dos primeros a\u00f1os tras resecci\u00f3n quir\u00fargica con un comportamiento m\u00e1s agresivo en forma de multinodualidad adem\u00e1s de ser secundaria a las caracter\u00edsticas del tumor resecado siendo las m\u00e1s importantes la presencia de n\u00f3dulos sat\u00e9lites e invasi\u00f3n vascular microsc\u00f3pica en el estudio anatomopatol\u00f3gico. Contrariamente la aparici\u00f3n de tumores de novo acostumbra a aparecer de forma tard\u00eda como tumores \u00fanicos y es secundario a la propia cirrosis subyacente. En el primer caso el pron\u00f3stico ser\u00e1 peor ya que se trata de tumores diseminados siendo dif\u00edcil poder aplicar un tratamiento curativo como el trasplante hep\u00e1tico. Por este motivo es importante poder identificar estos tumores que presentaran esta recidiva por diseminaci\u00f3n tumoral e incluirlos en lista de trasplante sin esperar a la visualizaci\u00f3n de la recidiva de forma radiol\u00f3gica con el fin de evitar que \u00e9sta sea en forma de multinodularidad y por tanto contraindique el trasplante. Adem\u00e1s, mediante esta pol\u00edtica se evita en primer lugar trasplantar a pacientes que no presentan este elevado riesgo de recidiva e3vitando a \u00e9stos las complicaciones de este procedimiento y en segundo lugar no sobrecargar  la lista de trasplante hep\u00e1tico. Esta es la base racional para realizaci\u00f3n del segundo estudio los objetivos fueron: del primer estudio: 1.- Identificar los factores pron\u00f3sticos independientes  de supervivencia que permitan identificar a los mejores candidatos para el tratamiento percutaneo. 2.- Identificar los predictores de respuesta completa al tratamiento percutaneo. 3.- Identificar los factores de recidiva   4.- Identificar los factores relacionados con el mantenimiento de una respuesta completa. del segundo estudio: 1.- Evaluar si los pacientes con chc tratados mediante resecci\u00f3n quir\u00fargica en los cuales el examen anatomopatol\u00f3gico de la pieza quir\u00fargica muestra par\u00e1metros de elevado riesgo de recidiva tumoral pueden beneficiarse de ser incluidos en lista de trasplante antes de objetivarse recidiva tumoral. 2.- Evaluar la aplicabilidad de esta estrategia en un centro donde se realizan ambos tratamientos. pacientes y m\u00e9todos: en el primer estudio se incluyeron 282 pacientes con chc en estado inicial no tributarios de tratamiento quir\u00fargico. En 202 pacientes se aplic\u00f3 tratamiento mediante iiae, en 49 pacientes rf y en 30 pacientes embolizaci\u00f3n arterial seguida de iiae. en el segundo estudio se incluyeron 17 pacientes que eran tributarios de trasplante y resecci\u00f3n quir\u00fargica al mismo tiempo al presentar un tumor \u00fanico hasta 5 cm. Sin presencia de hipertensi\u00f3n total cl\u00ednicamente significativa. Tras el estudio anatomopatol\u00f3gico de la pieza quir\u00fargica los pacientes ee divid\u00edan en aquellos de elevado riesgo si presentaban invasi\u00f3n vascular microsc\u00f3pica y\/o satelitosis o de bajo riesgo si no presentaban ninguna de estas caracter\u00edsticas. resultados: del primer estudio: la respuesta completa inicial se alcanz\u00f3 en 192 pacientes (70%) y se relacion\u00f3 de forma independiente al tama\u00f1o del tumor (p=0.015) y al estadio tumoral (p=0.0001) (<2 cm.: 96%,  2.1-3 cm.: 78%,  >3cm.: 56%,  2-3 n\u00f3dulos: 46%). Al final del seguimiento 80 pacientes (29%) presentan respuesta completa mantenida. La supervivencia a l   3  y 5  a\u00f1os es del 87,51 y 27% respectivamente. Los predictores independientes de supervivencia fueron estadio child pugh [hr: 1.9, 95% ci: 1.3-2.9; p=0.0001] y respuesta completa inicial [hr 1.71, 95% ci: 1.1-2.5; p=0.006]. Los pacients child pugh a con la respuesta completa inicial (n= 138) alcanzan una supervivencia del 42% a los 5 a\u00f1os alcanzando el 63% en pacientes con tumores <2 cm. del segundo estudio: ocho pacientes presentaban criterios de elevado riesgo de recidiva y se les ofreci\u00f3 trasplante. De estos pacientes 7 presentaron recidiva. Del grupo de bajo riesgo de recidiva \u00fanicamente recidivaron 2 pacientes (p=0.012): de los 8 pacientes de elevado riesgo 2 rechazaron el trasplante y presentaron recidiva en forma de multinodularidad y de los 6 pacientes que se les ofreci\u00f3 trasplante todos recidivaron excepto uno. \u00fanicamente un paciente present\u00f3 recidiva tras el trasplante. Cuatro pacientes sin evidencia de recidiva fueron trasplantados y en tres de ellos se hall\u00f3 tumor en el explante. conclusiones: del primer estudio: 1. Los mejores candidatos ser\u00e1n aquellos pacientes child pugh a en los que se ha obtenido una respuesta completa inicial, siendo pr\u00e1cticamente de 100% en aquellos tumores  menor o igual a 2  cm. En estos pacientes la supervivencia a los 5 a\u00f1os es del 63%. 2. La respuesta completa inicial se alcanza en el 70% de los casos. La respuesta completa inicial depende del tama\u00f1o tumoral, as\u00ed en tumores menor o igual a 2 cm. Ka respuesta completa es del 96%, en tumores de 2.1-3 cm. Es del 78%; en tumores de 3.1-5cm. 57% y en tumores multinodulares del 46%. 3. La probabilidad de mantener la respuesta completa inicial es del 31% a los 5 a\u00f1os. Los factores relacionado con el mantenimiento de esta respuesta son el estadio tumoral, niveles de afp y la infecci\u00f3n por vhc. Un 22% de los pacientes presentan fracaso durante el seguimiento siendo la probabilidad del 74% a los 5 a\u00f1os de seguimiento. 4. La probabilidad de recidiva (aparici\u00f3n de nuevos tumores) tras tratamiento percutaneo es del 51% a los 5 a\u00f1os del tratamiento. Los predictores independientes de recidiva son sexo masculino e infecci\u00f3n por vhc, que son factores de riesgo para desarrollar chc en h\u00edgados cirr\u00f3ticos. del segundo estudio: 1. Los par\u00e1metros anatomopatol\u00f3gicos de riesgo de recidiva (invasi\u00f3n vascular microsc\u00f3pica y n\u00f3dulos sat\u00e9lites) son \u00fatiles para predecir el riesgo de recidiva puesto que todos los pacientes que presentan alguno de ellos excepto uno presentan recidiva tumoral. Los pacientes que no presentan estos par\u00e1metros de elevado riesgo de recidiva tienen una posibilidad inferior de recidiva. (S\u00f3lo 2 pacientes de 9 presentan recidiva). 2. Con los criterios restrictivos, aproximadamente un 5% de los pacientes son candidatos de resecci\u00f3n quir\u00fargica. De \u00e9stos, s\u00f3lo un 1% del total (22% de los pacientes resecados) son candidatos a trasplante y resecci\u00f3n quir\u00fargica. Por tanto la aplicabilidad del trasplante como tratamiento de rescate para la prevenci\u00f3n de la recidiva en estos pacientes es baja y consecuentemente el debate que existe entre estos dos tratamientos en este tipo de pacientes est\u00e1 sobrevalorado.\n\n\n\n&nbsp;\n\n\n<h3>Datos acad\u00e9micos de la tesis doctoral \u00ab<strong>Tratamiento del carcinoma hepatocelular en estadio incial:predictores de supervivencia del tratamiento percutaneo. indicacion de trasplante hepatico en pacientes con elevado riesgo anatomopatologico de recidiva tras reseccion quirurgica<\/strong>\u00ab<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>T\u00edtulo de la tesis:<\/strong>\u00a0 Tratamiento del carcinoma hepatocelular en estadio incial:predictores de supervivencia del tratamiento percutaneo. indicacion de trasplante hepatico en pacientes con elevado riesgo anatomopatologico de recidiva tras reseccion quirurgica <\/li>\n<li><strong>Autor:<\/strong>\u00a0 Margarita Sala Llinas <\/li>\n<li><strong>Universidad:<\/strong>\u00a0 Barcelona<\/li>\n<li><strong>Fecha de lectura de la tesis:<\/strong>\u00a0 14\/11\/2007<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3>Direcci\u00f3n y tribunal<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>Director de la tesis<\/strong>\n<ul>\n<li>Jordi Bruix Tudo<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Tribunal<\/strong>\n<ul>\n<li>Presidente del tribunal: Miguel Bruguera cortada <\/li>\n<li>v\u00edctor Vargas blasco (vocal)<\/li>\n<li>ramon Planas vila (vocal)<\/li>\n<li>lLuis Donoso bach (vocal)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tesis doctoral de Margarita Sala Llinas Antecedentes e hip\u00f3tesis: el tratamiento del hepatocarcinoma (chc) incluye el trasplante hep\u00e1tico, la refecci\u00f3n 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