{"id":62607,"date":"2018-03-09T22:50:32","date_gmt":"2018-03-09T22:50:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/sin-categoria\/historia-natural-y-progresion-de-la-infeccion-por-vih\/"},"modified":"2018-03-09T22:50:32","modified_gmt":"2018-03-09T22:50:32","slug":"historia-natural-y-progresion-de-la-infeccion-por-vih","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/salud-publica\/historia-natural-y-progresion-de-la-infeccion-por-vih\/","title":{"rendered":"Historia natural y progresi\u00f3n de la infecci\u00f3n por vih"},"content":{"rendered":"<h2>Tesis doctoral de <strong> Inmaculada Jarr\u00edn Vera <\/strong><\/h2>\n<p>La tesis doctoral se compone de cuatro art\u00edculos originales que estudian la historia natural y la progresi\u00f3n de la infecci\u00f3n por vih. La introducci\u00f3n comienza con una revisi\u00f3n de la epidemiolog\u00eda de la infecci\u00f3n por vih\/sida en espa\u00f1a, centr\u00e1ndose en las tendencias de la epidemia de vih\/sida, la infecci\u00f3n por vih en el colectivo de usuarios de drogas inyectadas y la relevancia del sexo y g\u00e9nero en el estudio de la progresi\u00f3n de la infecci\u00f3n por vih. En la segunda parte de la introducci\u00f3n se describe la contribuci\u00f3n de los estudios de cohortes en el estudio del per\u00edodo de incubaci\u00f3n del vih\/sida y de la supervivencia desde la seroconversi\u00f3n, los cofactores y marcadores de la progresi\u00f3n de la enfermedad y explora c\u00f3mo evaluar la efectividad individual y poblacional de las terapias. En la tercera parte se presenta una revisi\u00f3n de los m\u00e9todos anal\u00edticos que se han utilizado en la investigaci\u00f3n en vih para dar respuesta a las preguntas previas, proporcionando una descripci\u00f3n detallada de los principales sesgos que pueden afectar a los estudios de cohortes, distinguiendo entre aqu\u00e9llos que son comunes a todos los estudios de cohortes (ej. Sesgos derivados de la falta de observaci\u00f3n del evento que determina el origen y\/o del evento de inter\u00e9s) y aqu\u00e9llos espec\u00edficos de las cohortes de seroprevalentes o de seroconvertores. Los principales objetivos de esta tesis son estudiar la progresi\u00f3n de la infecci\u00f3n por vih en el colectivo de usuarios de drogas inyectadas en espa\u00f1a y evaluar las diferencias por sexo en la progresi\u00f3n de la infecci\u00f3n por vih. Espec\u00edficamente, el objetivo del primer art\u00edculo titulado impact of hepatitis c infection on long-term mortality of injecting drug users from 1990 to 2002: differences before and after haart, es estudiar el impacto de la infecci\u00f3n por vih y por el virus de la hepatitis c en la mortalidad a largo plazo de los usuarios de drogas inyectadas. El objetivo del segundo art\u00edculo titulado effect of education on overall and cause-specific mortality in injecting drug users, according to hiv and introduction of haart, es evaluar el impacto del nivel educativo en la mortalidad global y por causa espec\u00edfica de los usuarios de drogas inyectadas, seg\u00fan infecci\u00f3n por vih e introducci\u00f3n de la terapia antiretroviral de gran actividad (targa). El objetivo del tercer art\u00edculo, titulado delay in the initiation of haart, poorer virological response, and higher mortality among hiv-infected injecting drug users in spain, es analizar diferencias por categor\u00eda de transmisi\u00f3n en el acceso e inicio de la terapia antiretroviral de gran actividad, en la respuesta virol\u00f3gica a targa, y en la supervivencia desde sida. Y el objetivo del cuarto art\u00edculo titulado gender differences in hiv progression to aids and death in industralized countries: slower disease progression following hiv seroconversion in women, es evaluar diferencias por sexo en la  progresi\u00f3n de la infecci\u00f3n por vih antes y despu\u00e9s de la introducci\u00f3n de la terapia antiretroviral de gran actividad. La secci\u00f3n de m\u00e9todos comienza con una descripci\u00f3n (dise\u00f1o, sujetos y recogida de datos) de los tres estudios de cohortes que se han utilizado en la tesis: estudio de cohortes de base poblacional de usuarios de drogas inyectadas reclutados en alguno de los 3 centros de informaci\u00f3n y prevenci\u00f3n del sida (cips) de la comunidad Valenciana entre 1987 y 1996 (art\u00edculos 1 y 2); una cohorte multic\u00e9ntrica de base hospitalaria de pacientes infectados por vih atendidos en 10 hospitales espa\u00f1oles entre enero de 1997 y diciembre de 2003 (art\u00edculo 3); y una colaboraci\u00f3n de 23 estudios de cohortes de seroconvertores de 15 pa\u00edses europeos, australia y canad\u00e1 (cascade: concerted action on seroconversion to aids and death in europe) (art\u00edculo 4). En segundo lugar, se presenta una descripci\u00f3n de las estrategias de seguimiento y cruce con registros externos. Y, en tercer lugar, se presenta una descripci\u00f3n detallada de los m\u00e9todos anal\u00edticos que se han utilizado en cada uno de los cuatro art\u00edculos. A modo de resumen, se utilizaron modelos de regresi\u00f3n de poisson para estudiar tanto el impacto de la infecci\u00f3n por vih\/vhc como el del nivel educativo en la mortalidad a largo plazo global y por causa espec\u00edfica. Se utilizaron curvas de kaplan-meier y modelos proporcionales de cox para estudiar diferencias por categor\u00eda de transmisi\u00f3n en el inicio de targa, supresi\u00f3n virol\u00f3gica y supervivencia desde sida. Se utilzaron modelos proporcionales de cox, dentro de un marco de riesgos competitivos, usando la extensi\u00f3n propuesta por fine and gray, para evaluar diferencias por sexo en el tiempo desde la seroconversi\u00f3n al vih a muerte, a sida y a cada primera enfermedad definitoria de sida o muertes sin sida, antes y despu\u00e9s de 1997. El per\u00edodo calendario se utiliz\u00f3 como un proxy de la disponibilidad de targa en espa\u00f1a y en los pa\u00edses industrializados, y se modeliz\u00f3 como una variable cambiante en el tiempo para estimar su efectividad poblacional en relaci\u00f3n a las diferentes variables resultado estudiadas. Todos los modelos se ajustaron por variables conufusoras y se evalu\u00f3 la modificaci\u00f3n del efecto. Se consider\u00f3 la entrada reterdada,la estratificaci\u00f3n por centro y la necesidad de utilizar m\u00e9todos robustos para el c\u00e1lculo de intervalos de confianza. Los principales resultados se pueden resumir como sigue: en el primer art\u00edculo se ha mostrado que antes de 1997, los individuos vih+\/vhc+ ten\u00edan un riesgo de muerte cinco veces mayor que el de los individuos vih-\/vhc-; despues de 1997, la diferencia se reduce, observ\u00e1ndose un riesgo de muerte que es tres veces superior. La mono-infecci\u00f3n por el vhc no se asoci\u00f3 a un incremento significativo del riesgo de muerte ni antes ni despu\u00e9s de 1997 comparado con los individuos no infectados por ninguno de los dos virus. A partir de 1997, en comparaci\u00f3n con los a\u00f1os previos, se observaron incrementos en la mortalidad en los individuos no infectados y monoinfectados por vhc, una reducci\u00f3n del 20% en los individuos coinfectados por los dos virus. Los principales resultados del segundo art\u00edculo son que los usuarios de drogas inyectadas con estudios universitarios tienen un menor riesgo de muerte que los individuos sin estudios: esta diferencia es mayor despu\u00e9s de 1997 que antes de 1997. A partir de 1997, comparado con los a\u00f1os previos, se observa una reducci\u00f3n en el riesgo de muerte por sida tanto en los individuos con bajo como con alto nivel educativo; sin embargo, s\u00f3lo los individuos con alto nivel educativo experimentan una reducci\u00f3n en la mortalidad relacionada con el uso de drogas. En el tercer art\u00edculo se ha mostrado que entre los individuos naive a tratamiento antiretroviral, los usuarios de drogas inyectadas tienen una probabilidad de iniciar targa un 33% menor que la de los hombres homo\/bisexuales; sin embargo, no se observan diferencias por categor\u00eda de transmisi\u00f3n entre los individuos que han iniciado previamente un tratamiento antiretroviral. Los usuarios de drogas inyectadas tienen una menor respuesta virol\u00f3gica a targa que los hombres homo\/bisexuales, ajustado por carga viral basal, diagn\u00f3stico de sida y tratamiento previo. El riesgo de muerte desde el diagn\u00f3stico de sida es dos veces y media mayor entre los usuarios de drogas que entre los hombres homo\/bisexuales. Entre los pacientes que acceden a la red hospitalaria, los usuarios de drogas inyectadas tienen un menor acceso a targa, una peor respuesta virol\u00f3gica y una mayor mortalidad desde el diagn\u00f3stico de sida. En el cuarto art\u00edculo se muestra c\u00f3mo antes de 1997 no hay diferencias por sexo en el riesgo de sida y muerte; sin embargo, a partir de 1997, las mujeres tienen menor riesgo de sida y muerte que los hombres. Adem\u00e1s, en este periodo, las mujeres experimentan un menor riesgo que los hombres para el complejo de demencia del sida, la tuberculosis, el sarcoma de kaposi y los linfomas. La discusi\u00f3n comienza poniendo los resultados en el contexto de la literatura existente. A partir de los resultados del primer art\u00edculo, se puede concluir que la coinfecci\u00f3n por vih\/vhc ha tenido un gran impacto en la mortalidad de los usuarios de drogas inyectadas. Despu\u00e9s de 1997, la mortalidad aumenta en los individuos monoinfectados por el vhc y disminuye entre los individuos coinfectados por los dos virus. La principal conclusi\u00f3n del segundo art\u00edculo es que independientemente de la infecci\u00f3n por vih, el bajo nivel educativo se asocia a una mayor mortalidad entre los usuarios de drogas inyectados, siendo el impacto mayor a partir de 1997. El nivel educativo tiene un papel protector para la mayor\u00eda de las causas de muerte, aunque no puede atribuirse por completo al acceso y uso de targa, no pudiendose descartar el papel de otras intervenciones de reducci\u00f3n de da\u00f1os. La principal conclusi\u00f3n del tercer art\u00edculo es que los individuos vih-positivos infectados por uso de drogas inyectadas tienen una menor probabilidad de iniciar targa, una menor respuesta virol\u00f3gica y una mayor mortalidad desde sida que los hombres infectados por contacto sexual. Adem\u00e1s, se ha detectado una interacci\u00f3n relevante y estad\u00edsticamente significativa: entre los individuos que han iniciado tratamiento antiretroviral, no hay diferencias por categor\u00eda de transmisi\u00f3n en el inicio de targa. Sin embargo, entre los que no han iniciado tratamiento antiretroviral, los usuarios de drogas inyectadas tienen una menor probabilidad de iniciar targa comparado con los hombres homo\/bisexuales. Esto puede estar reflejando una selecci\u00f3n de los usuarios de drogas inyectadas que han abandonado el consumo de drogas y que son, por tanto, candidatos para iniciar targa. Desafortunadamente, no hay datos sobre el consumo activo de drogas. Por esto, ser\u00eda necesario extender los programas para asegurar el acceso y la adherencia de los usuarios a targa y considerar el tratamiento para la adicci\u00f3n a las drogas como parte integral del tratamiento para la infecci\u00f3n por vih. La conclusi\u00f3n del cuarto art\u00edculo es que las mujeres tienen mayor supervivencia desde la seroconversi\u00f3n que los hombres y que a partir de 1997 tambi\u00e9n tienen un menor riesgo de sida y de mortalidad no sida. Mientras la supervivencia tambi\u00e9n es mejor antes de 1997, las diferencias son significativas \u00fanicamente a partir de 1997, sugiriendo un mayor impacto de las intervenciones en salud en las mujeres. Aunque no es posible discernir si hay base biol\u00f3gica en las diferencias observadas entre hombres y mujeres, nuestro estudio indica que, en poblaciones con acceso equitativo y universal al tratamiento antiretroviral de gran activdad, a partir de 1997 las mujeres infectadas por vih progresan mejor que los hombres. En la segunda parte de la discusi\u00f3n, se presenta una descripci\u00f3n de los diferentes aspectos metodol\u00f3gicos que pueden afectar a la validez interna y externa de los resultados, mostrando c\u00f3mo estos aspectos se han manejado en los diferentes art\u00edculos. Finalmente, se presentan las 6 conclusiones que pueden derivarse de la investigaci\u00f3n llevada en cabo en esta tesis doctoral.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3>Datos acad\u00e9micos de la tesis doctoral \u00ab<strong>Historia natural y progresi\u00f3n de la infecci\u00f3n por vih<\/strong>\u00ab<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>T\u00edtulo de la tesis:<\/strong>\u00a0 Historia natural y progresi\u00f3n de la infecci\u00f3n por vih <\/li>\n<li><strong>Autor:<\/strong>\u00a0 Inmaculada Jarr\u00edn Vera <\/li>\n<li><strong>Universidad:<\/strong>\u00a0 Miguel hern\u00e1ndez de elche<\/li>\n<li><strong>Fecha de lectura de la tesis:<\/strong>\u00a0 25\/01\/2008<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3>Direcci\u00f3n y tribunal<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>Director de la tesis<\/strong>\n<ul>\n<li>Julia Del Amo Valero<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Tribunal<\/strong>\n<ul>\n<li>Presidente del tribunal: Francisco Bolumar montrull <\/li>\n<li>kholoud Porter (vocal)<\/li>\n<li>teresa Brugal (vocal)<\/li>\n<li>Carlos \u00e1lvarez-dardet d\u00edaz (vocal)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tesis doctoral de Inmaculada Jarr\u00edn Vera La tesis doctoral se compone de cuatro art\u00edculos originales que estudian la historia natural 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