{"id":97472,"date":"2018-03-11T10:17:59","date_gmt":"2018-03-11T10:17:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/sin-categoria\/evaluacion-de-un-programa-de-intervencion-para-mejorar-el-grado-de-cumplimiento-de-las-precauciones-estandar\/"},"modified":"2018-03-11T10:17:59","modified_gmt":"2018-03-11T10:17:59","slug":"evaluacion-de-un-programa-de-intervencion-para-mejorar-el-grado-de-cumplimiento-de-las-precauciones-estandar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/epidemiologia\/evaluacion-de-un-programa-de-intervencion-para-mejorar-el-grado-de-cumplimiento-de-las-precauciones-estandar\/","title":{"rendered":"Evaluaci\u00f3n de un programa de intervenci\u00f3n para mejorar el grado de cumplimiento de las precauciones est\u00e1ndar"},"content":{"rendered":"<h2>Tesis doctoral de <strong> Angela SanJuan  Quiles <\/strong><\/h2>\n<p>Resumen introducci\u00f3n. Las precauciones est\u00e1ndar (pe) tienen el doble objetivo de prevenir la aparici\u00f3n de infecciones asociadas a los cuidados de salud, en los pacientes y en el personal sanitario. Dentro de ellas la higiene de manos (hm) es la medida m\u00e1s importante para prevenir la infecci\u00f3n nosocomial (in). La importancia de este sencillo procedimiento, no ha sido suficientemente reconocida por los profesionales sanitarios, y su incumplimiento se ha puesto de manifiesto en numerosos estudios. Las infecciones asociadas a los cuidados de salud afectan cada a\u00f1o a cientos de miles de pacientes en todo el mundo. Las \u00fanicas medidas que han demostrado su eficacia para mejorar su cumplimiento en el medio hospitalario, han sido la introducci\u00f3n de las soluciones alcoh\u00f3licas (sa) para realizarla y los programas de actualizaci\u00f3n. Dada su relevancia recientemente se han publicado nuevas recomendaciones  para realizarla, basados en la realizaci\u00f3n de la hm con sa antes y despu\u00e9s de entrar en contacto con un paciente y siempre que \u00e9stas no est\u00e9n visiblemente manchadas. As\u00ed mismo, la utilizaci\u00f3n de guantes est\u00e1 indicada cuando se prevea el contacto con sangre o fluidos biol\u00f3gicos (excepto el sudor), membranas mucosas o piel no intacta. Realizando la retirada inmediata tras su uso y seguidamente la hm adecuada.  uno de los indicadores que se considera fundamental para evaluar este tipo de programas de mejora, es conocer el grado de cumplimiento de la recomendaciones (gcr) dadas sobre hm, pues se ha demostrado que la formaci\u00f3n, actualizaci\u00f3n de los trabajadores sanitarios y el mantenimiento de un sistema de feed-back sobre el gcr a lo largo del tiempo, ha condicionado posteriormente una mejora en las cifras de in. En definitiva el conocimiento de gcr sobre la hm y de sus factores determinantes es b\u00e1sico y fundamental para el desarrollo de estrategias de mejora continua de la calidad de los cuidados.  la hip\u00f3tesis de este trabajo es que, tras la puesta en marcha de un programa de mejora en el grado de cumplimiento de las pe (hm y uso de guantes), se deben de alcanzar grados de adherencia a la hm entre el 50%-60%. El objetivo del presente trabajo es mejorar el grado de cumplimiento de las recomendaciones de la hm, estudiando los factores asociados a su no cumplimiento y la evoluci\u00f3n de \u00e9stos en el tiempo (2005-2008). Evaluar la frecuencia y factores determinantes del uso de guantes (infrautilizaci\u00f3n, sobreutilizaci\u00f3n y retirada inmediata despu\u00e9s de la actividad) y la evoluci\u00f3n de \u00e9stos en el tiempo (2005-2008).   material y m\u00e9todos. Esta tesis se encuentra dentro del marco de un programa  global de control de la infecci\u00f3n hospitalaria en el hospital general y universitario de alicante (868 camas y 48 controles de enfermer\u00eda). Se definieron como indicadores: nivel de conocimientos del personal sanitario, uso de sa, gcr de la hm y preValencia de la in. El programa global fue elaborado por el servicio de medicina preventiva y aprobado por la comisi\u00f3n de infecciones y la direcci\u00f3n del centro. Se realizaron cuatro intervenciones (2005-2008). En ellas se realizaron sesiones de actualizaci\u00f3n en las pe (hm y uso de guantes), dirigidas a todos los trabajadores sanitarios y reparto de manera simult\u00e1nea y posteriormente, tr\u00edpticos informativos para cada uno de los indicadores del programa global. La sa estaba disponible en todos los controles, salas de curas, consultas, etc, en formato de botellas de medio litro y todos aquellos profesionales que lo solicitaban se les entregaba una botella en formato de bolsillo de 100 ml. para realizar, la medici\u00f3n del grado de cumplimiento de las pe, en este trabajo se dise\u00f1\u00f3 un estudio observacional de tipo transversal de las pr\u00e1cticas de hm y uso de guantes. En los cuatro a\u00f1os, se realizaron seis estudios observacionales (uno en 2005, uno en 2006, dos en 2007 y dos en 2008). En cada uno se han definido periodos de observaci\u00f3n de una hora de duraci\u00f3n para cada unidad asistencial (control de enfermer\u00eda) y en los distintos turnos de trabajo en \u00e1reas asistenciales m\u00e9dicas, quir\u00fargicas y de cr\u00edticos. A todos ellos se les solicit\u00f3 el consentimiento para ser observados. se definieron variables explicativas del periodo de observaci\u00f3n, de la persona que realiza la actividad y de la actividad (antes y despu\u00e9s del contacto con el paciente, entorno, fluidos, mucosas). Las variables de resultado son: realizaci\u00f3n de la hm; infrautilizaci\u00f3n, sobreutilizaci\u00f3n y no retirada inmediata de guantes tras su uso.  la hoja de recogida de datos utilizada fue dise\u00f1ada espec\u00edficamente para la investigaci\u00f3n. Previo al inicio del trabajo de campo, se cuantific\u00f3 la variabilidad interobservador (kappa >0,8) para determinar si para una determinada actividad estaba indicado realizar la hm, y si estaba indicado o no utilizar guantes. Seleccionado el periodo de observaci\u00f3n y obtenido el consentimiento se abr\u00eda registro de cada profesional y del per\u00edodo.  la unidad de an\u00e1lisis ha sido la actividad de cuidados a los pacientes. A cada actividad se le han aplicado las variables de la persona, del periodo de observaci\u00f3n en que se ha realizado y de la actividad propiamente dicha.  para describir el n\u00famero de actividades por persona y periodo se ha utilizado la mediana y los perceptibles 25-75. Se han calculado los porcentajes de oportunidades en las cuales se han realizado para el total y seg\u00fan tipo de actividad. Para cada porcentaje se calcularon sus intervalos de confianza (ic 95%). Para cuantificar la magnitud de la asociaci\u00f3n se ha calculado la odds ratio de preValencia (or) con sus ic 95%. Con las variables que mostraron asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis multivariable con un modelo de regresi\u00f3n log\u00edstica no condicional. En todos los contrastes de hip\u00f3tesis se ha utilizado un nivel de significaci\u00f3n estad\u00edstica de p<0.05 , y el programa estad\u00edstico utilizado ha sido el spss v.10.1.  resultados. Han sido observados 1874 trabajadores sanitarios (1,2% en el 2005 y 3,7% en 2006 no consinti\u00f3). El total de las actividades de cuidados observadas fue de 9852. La descripci\u00f3n de los resultados sigue el mismo orden para todas las variables de resultados al inicio (2005) y finalizaci\u00f3n (2008) del estudio.  la frecuencia de realizaci\u00f3n de la hm: 31,0% (29,6-32,5)2005 y 54,8% (52,7-56,8)2008 y presenta una asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa. Variando seg\u00fan el tipo de actividad. La actividad antes del contacto con fluidos corporales es la que presenta menor porcentaje 8,9% (5,0-15,1%) 2005 y 28,6% (3,7-71,0)2008; seguida de antes del cuidado del cat\u00e9ter intravenoso 10,3% (7,5-14,1%)2005 y 28,1% (22,4-34,4)2008; la actividad despu\u00e9s de realizar la limpieza\/retirada de residuos, la mayor 60,5% (43,5-75,5%)2005 y 80,0% (67,0-89,6)2008.Todas las actividades son estad\u00edsticamente significativas excepto, despu\u00e9s del contacto con ropa\/entorno y antes de la inserci\u00f3n de un cat\u00e9ter intravenoso. en los determinantes de la no realizaci\u00f3n de la hm en el 2005, en el an\u00e1lisis bivariable se observa que todas las variables, excepto el turno muestran una asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa. Los resultados multivariados, muestran un efecto independiente las variables: sexo (hombre) or: 1,3(1,1-1,7); grupo de edad (<35 a\u00f1os) or: (1,1 (0,9-1,3); la no asistencia a las sesiones de actualizaci\u00f3n, or: 1,4 (1,2-1,7); la no disposici\u00f3n de soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica en formato bolsillo, or: 2,3 (1,7-3,3); \u00e1rea de asistencia m\u00e9dica, or: 2,0 (1,6-24); \u00e1rea de asistencia quir\u00fargica, or: 2,6 (2,0-3,3); las actividades de antes de entrar en contacto con el paciente, or: 3,2 (2,4-4,2); la existencia de sobrecarga de trabajo, or: 2,0 (1,6-2,4); que est\u00e9 recomendada la utilizaci\u00f3n de precauciones de contacto, or 0,3 (0,2-0,6) y la utilizaci\u00f3n de guantes durante la actividad, or: 2,2 (1,6-3,2). En el estudio del 2008. En el an\u00e1lisis bivariante todas las variables, excepto la sobrecarga de trabajo, muestran una asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente. Los resultados multivariados muestran un efecto independiente las variables: sexo, or: 1,5 (1,2-1,9); grupo de edad, or: 1,4 (1,1-1,7); la no asistencia a las sesiones de actualizaci\u00f3n, or: 1,2 (1,0-1,6); la no disposici\u00f3n de soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica en formato bolsillo, or: 2,5 (2,0-3,1); el no conocer el tr\u00edptico de hm, or: 1,7 (1,1-2,6); el \u00e1rea de asistencia m\u00e9dica, or: 3,4 (2,7-4,3); el \u00e1rea de asistencia quir\u00fargica, or: 2,7 (2,1-3,5); el tipo de actividad antes de entrar en contacto con el paciente, or: 1,7 (1,4-2,1); que est\u00e9 recomendada la utilizaci\u00f3n de precauciones de contacto, or: 1,8 (0,6-5,2) y la utilizaci\u00f3n de guantes durante la actividad, or: 3,7 (2,9-4,7).  el resumen global de la frecuencia de utilizaci\u00f3n de guantes y su evoluci\u00f3n a lo largo del periodo 2005 2008 muestra que la infrautilizaci\u00f3n de guantes ha aumentado pero no de forma estable en el tiempo. Ha pasado del 14,5 % 2005 al 20,7% 2008 y mantiene una asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa. Los determinantes de la infrautilizaci\u00f3n de guantes en el an\u00e1lisis bivariante muestran que, la edad, la no asistencia a las sesiones de actualizaci\u00f3n, no disponer de soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica en formato bolsillo, el turno y la actividad antes del cuidado de heridas son estad\u00edsticamente significativas. Los resultados multivariados, muestran efecto independiente las variables: grupo de edad (>35 a\u00f1os), or: 0,4 (0,3-0,8); la no asistencia a las sesiones de actualizaci\u00f3n, or: 0,5 (0,3-0,8); la no disposici\u00f3n de soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica en formato bolsillo, or: 0,3 (0,1-0,6,); las actividades de antes del cuidado de un cat\u00e9ter intravenoso, or: 1,1 (0,6-2,1); antes de insertar un cat\u00e9ter iv, or: 0,9 (0,3-0,8); antes del cuidado de heridas, or: 0,1 (0,0-0,1); antes del contacto con fluidos corporales, or: 0,9 (0,4-1,9). En el a\u00f1o 2008, en el an\u00e1lisis bivariante: edad, el \u00e1rea de asistencia m\u00e9dica y el \u00e1rea de asistencia quir\u00fargica muestran una asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa. Las or ajustadas en el modelo de an\u00e1lisis multivariante la variable, grupo de edad, or: 0,9 (0,8-0, 9) muestra un efecto independiente  la sobreutilizaci\u00f3n de guantes ha pasado del 58,2% al 57,7% aunque ha tenido mejor\u00eda, no es de forma estable y no mantiene asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa. Los determinantes de sobreutilizaci\u00f3n de guantes 2005, en el  an\u00e1lisis bivariante, el sexo, edad, no disponer de soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica en formato bolsillo, el \u00e1rea de asistencia m\u00e9dica y la sobrecarga de trabajo, muestran una asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa. Las or ajustadas en el an\u00e1lisis multivariable, muestran un efecto independiente: sexo, or: 0,5 (0,4-0,8); grupo de edad (menor 35 a\u00f1os) or: 0,6 (0,4-0,8); no disponer de la soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica en formato bolsillo, or: 2,5 (1,3-4,9); el \u00e1rea de asistencia m\u00e9dica, or: 0,6 (0,4-0,9); el turno, 1,7 (1,1-2,1) y la sobrecarga de trabajo, or: 1,7 (1,2-2,4). En el estudio realizado en 2008, en el an\u00e1lisis bivariante: el sexo, no disponer de la soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica en formato bolsillo, el \u00e1rea de asistencia m\u00e9dica y el \u00e1rea de asistencia quir\u00fargica, muestran una asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa. Los resultados multivariados muestran efecto independiente el grupo de edad, or: 1,5 (1,1-2,0); no disponer de la soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica en formato bolsillo, or: 1,5 (1,1-2,1); el \u00e1rea de asistencia m\u00e9dica, or: 0,7 (0,5-1,0) y el \u00e1rea de asistencia quir\u00fargicas, or: 0,5 (0,4-0,8). la frecuencia global de la no retirada inmediata de guantes ha pasado de un 40,7 % en el 2005 a un 30,2% en el 2008 y mantiene una asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa. En el a\u00f1o 2005 los determinantes en la no retirada inmediata de guantes  muestra significaci\u00f3n estad\u00edstica las variables \u00e1rea de asistencia m\u00e9dica, el \u00e1rea de asistencia quir\u00fargica, el turno, las actividades realizadas despu\u00e9s del cuidado de un cat\u00e9ter iv, despu\u00e9s del cuidado de heridas, despu\u00e9s del contacto con fluidos corporales, la sobrecarga de trabajo y la necesidad de precauciones de contacto. Las or ajustadas del an\u00e1lisis multivariante, muestran efecto independiente: el \u00e1rea de asistencia m\u00e9dica, or: 2,3 (1,4-4,0); el \u00e1rea de asistencia quir\u00fargica, or: 2,0 (1,1-3,4); el turno or:0,7 (0,5-1,0); las actividades despu\u00e9s del cuidado de heridas, or:, 0,5 (0,2-1,0); las actividades despu\u00e9s del contacto con fluidos corporales, or: 1,8 (1,0-3,3); la sobrecarga de trabajo, or: 2,0 (1,3-3,1) y que sean necesarias las precauciones de contacto, or: 0,2 (0,1-0,9) en el a\u00f1o 2008 los determinantes en la no retirada inmediata de guantes, en an\u00e1lisis bivariante se observa: edad, la no asistencia a las sesiones de actualizaci\u00f3n, el \u00e1rea de asistencia m\u00e9dica, el \u00e1rea de asistencia quir\u00fargica y las actividades despu\u00e9s del cuidado de cat\u00e9ter intravenoso muestran una asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa. Las or ajustadas del an\u00e1lisis multivariante muestran efecto independiente las variables: grupo de edad, or: 2,6 (1,5-4,6); no asistir a las sesiones de actualizaci\u00f3n, or: 0,6 (0,3-1,0); el \u00e1rea de asistencia m\u00e9dica, or: 4,2 (1,6-11,0); el \u00e1rea de asistencia quir\u00fargica, or: 4,9 (1,8-13,5) y las actividades de despu\u00e9s del cuidado de cat\u00e9ter intravenoso, or: 4,2 (1,1-15,4).  discusi\u00f3n. El gcr detectado en el centro se puede considerar dentro del rango de los descritos en la literatura cuando la recomendaci\u00f3n general para realizar la hm era el lavado de manos con agua y jab\u00f3n (30-40%), pero con la utilizaci\u00f3n de la sa, las cifras publicadas son superiores (40-85%). Se ha experimentado una mejor\u00eda de 25 puntos, superior a lo estimado, por este tipo de metodolog\u00edas (5%a\u00f1o). En la variaci\u00f3n seg\u00fan tipo de actividad, el incremento m\u00e1s importante ha sido para la realizaci\u00f3n de la hm antes de entrar en contacto con el paciente. La amplia variabilidad encontrada entre las actividades puede venir determinada por los conocimientos de la persona que realiza la actividad y por la percepci\u00f3n del riesgo de infecci\u00f3n que dicha actividad conlleva, lo que puede explicar, que el gcr en las actividades despu\u00e9s del cuidado es significativamente mayor a las actividades de antes del cuidado. El profesional percibe el riesgo potencial de transmisi\u00f3n cruzada una vez ha contactado con un paciente. Es posible que su actitud sea la de protegerse a s\u00ed mismo. Seg\u00fan el \u00e1rea de asistencia, se muestra que las unidades de cr\u00edticos alcanzan las cifras m\u00e1s altas, podr\u00eda estar determinado por una percepci\u00f3n m\u00e1s clara del problema de las ins por parte de los trabajadores que trabajan en ellas. la formaci\u00f3n, actualizaci\u00f3n y retroalimentaci\u00f3n de los trabajadores sanitarios en los programas de control de infecciones son consideradas por la oms como una prioridad. La asistencia a las sesiones de actualizaci\u00f3n en las pe y el conocimiento de los tr\u00edpticos informativos disminuye el riesgo de no cumplir con las recomendaciones y son estad\u00edsticamente significativos con la adherencia a la hm. Habr\u00eda que buscar estrategias para captar a los profesionales que no han acudido a las sesiones de actualizaci\u00f3n una vez se ha demostrado la eficacia de las mismas. se ha estudiado el posible efecto favorecedor de la realizaci\u00f3n de la hm relacionado con la accesibilidad al producto, con la disponibilidad de la sa formato bolsillo. Demostrando que no disponer de ella en este tipo de formato aumenta en m\u00e1s del doble el riesgo de no cumplir con la hm. hay autores que expresan que cuando se utilizan guantes la hm aumenta. Aun estando de acuerdo en que la utilizaci\u00f3n adecuada de los guantes es una medida coadyuvante, en este estudio se ha podido constatar que es un factor que aumenta el riesgo de no realizarla.  la infrautilizaci\u00f3n de guantes ha aumentado a lo largo del tiempo, aunque solo present\u00f3 asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa en el 2005. Variando \u00e9sta seg\u00fan el tipo de actividad, siendo las actividades antes del cuidado de heridas y de inserci\u00f3n de un cat\u00e9ter las de mayor infrautilizaci\u00f3n. Resultados que nos hacen reflexionar si las sesiones y distribuci\u00f3n de tr\u00edpticos de las pe son suficientes o se precisa de informaci\u00f3n espec\u00edfica ante manipulaciones concretas en las distintas \u00e1reas asistenciales. La frecuencia global de sobreutilizaci\u00f3n de guantes ha mejorado aunque no de manera estable en el tiempo. En relaci\u00f3n a los factores que la determinan, solo se mantienen estad\u00edsticamente significativas las variables sexo, disponer de la soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica en formato bolsillo y el \u00e1rea de asistencia. La sa se muestra igualmente como coadyuvante y disponer de ella disminuye el riesgo de sobreutilizaci\u00f3n. La no retirada inmediata de guantes ha disminuido de forma estad\u00edsticamente significativa.  la medici\u00f3n global, rutinaria y mantenida en el tiempo de las pe, como se desarrolla en el presente estudio, no ha sido objeto de investigaci\u00f3n por otros autores, que se han limitado al estudio espec\u00edfico y transversal en unidades concretas.  los problemas potenciales que puede tener la metodolog\u00eda sesgos de selecci\u00f3n y reactancia. Situaci\u00f3n que no se ha producido y sobreestimaci\u00f3n de la frecuencia en la realizaci\u00f3n de la hm al sentirse observados es intr\u00ednseco a la metodolog\u00eda basada en la observaci\u00f3n directa de los trabajadores sanitarios.  dada la transversalidad, de las pe (hm y uso de guantes), las intervenciones para mejorar el grado de cumplimiento de las mismas, son una de las estrategias en los programas de seguridad de pacientes y, deben de formar parte de los objetivos institucionales, no como actividades aisladas sino como parte de los programas de vigilancia de las infecciones asociadas a los cuidos de salud. Este estudio muestra la factibilidad de llevar a cabo estas evaluaciones en grandes hospitales del sistema nacional de salud espa\u00f1ol.  conclusiones: el programa de intervenci\u00f3n para mejorar el grado de cumplimiento de las precauciones est\u00e1ndar y ha demostrado se efectividad a lo largo del periodo 2005-2008. Existen importantes potenciales de mejora en el grado de cumplimiento de la higiene de manos y uso de guantes. el grado de cumplimiento de las recomendaciones sobre higiene de manos ha mejorado para todas las actividades consideras por la oms como prioritarias.  las sesiones de actualizaci\u00f3n, conocer los tr\u00edpticos informativos, disponer de la soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica en formato bolsillo, el \u00e1rea asistencial el tipo de actividad y la utilizaci\u00f3n de guantes se han asociado de manera independiente, y a lo largo del tiempo con la higiene de manos. la infrautilizaci\u00f3n de guantes en las actividades en las que est\u00e1 indicado su uso, aun manteni\u00e9ndose en niveles bajos, ha aumentado ligeramente a lo largo de los a\u00f1os.  la sobreutilizaci\u00f3n de guantes no se ha modificado de  manera significativa a lo largo del periodo de estudio y se mantiene en niveles elevados. la frecuencia global de la no retirada inmediata de guantes ha tenido una evoluci\u00f3n favorable en el periodo 2005-2008, disminuyendo paulatinamente esta. la evaluaci\u00f3n de programas de intervenci\u00f3n para mejorar el grado de cumplimiento de las precauciones est\u00e1ndar son una necesidad para el sistema nacional de salud; este estudio demuestra la factibilidad de realizar estas evaluaciones en grandes hospitales.  es necesario la incorporaci\u00f3n de la medici\u00f3n rutinaria del grado de cumplimiento de las recomendaciones sobre la higiene de manos dentro de los programas de vigilancia epidemiol\u00f3gica de las infecciones asociadas a los cuidados de salud.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3>Datos acad\u00e9micos de la tesis doctoral \u00ab<strong>Evaluaci\u00f3n de un programa de intervenci\u00f3n para mejorar el grado de cumplimiento de las precauciones est\u00e1ndar<\/strong>\u00ab<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>T\u00edtulo de la tesis:<\/strong>\u00a0 Evaluaci\u00f3n de un programa de intervenci\u00f3n para mejorar el grado de cumplimiento de las precauciones est\u00e1ndar <\/li>\n<li><strong>Autor:<\/strong>\u00a0 Angela SanJuan  Quiles <\/li>\n<li><strong>Universidad:<\/strong>\u00a0 Alicante<\/li>\n<li><strong>Fecha de lectura de la tesis:<\/strong>\u00a0 26\/11\/2009<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3>Direcci\u00f3n y tribunal<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>Director de la tesis<\/strong>\n<ul>\n<li>Jos\u00e9 S\u00e1nchez Paya<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Tribunal<\/strong>\n<ul>\n<li>Presidente del tribunal: Santiago Romero candeira <\/li>\n<li>paz Rodriguez p\u00e9rez (vocal)<\/li>\n<li>joaquin Portilla sogorb (vocal)<\/li>\n<li>maxima Lizan garcia (vocal)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tesis doctoral de Angela SanJuan Quiles Resumen introducci\u00f3n. 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