{"id":98396,"date":"2018-03-11T10:19:12","date_gmt":"2018-03-11T10:19:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/sin-categoria\/prevencion-de-la-recidiva-hemorragica-por-varices-esofagicas\/"},"modified":"2018-03-11T10:19:12","modified_gmt":"2018-03-11T10:19:12","slug":"prevencion-de-la-recidiva-hemorragica-por-varices-esofagicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.deberes.net\/tesis\/medicina-interna\/prevencion-de-la-recidiva-hemorragica-por-varices-esofagicas\/","title":{"rendered":"Prevencion de la recidiva hemorragica por varices esofagicas"},"content":{"rendered":"

Tesis doctoral de Virginia Hernandez Gea <\/strong><\/h2>\n

La hipertensi\u00f3n portal es la principal complicaci\u00f3n de la cirrosis hep\u00e1tica ya que es la responsable de la aparici\u00f3n de las descompensaciones cl\u00ednicas.Nuna vez establecida la cirrosis, su evoluci\u00f3n natural conlleva la evoluci\u00f3n de una fase compensada, con una mediana de supervivencia de aproximadamente 12 a\u00f1os, a una etapa caracterizada por la aparici\u00f3n de descompensaciones cl\u00ednicas debido al aumento de presi\u00f3n portal y al deterioro de funci\u00f3n hep\u00e1tica. Con la progresi\u00f3n de la enfermedad hep\u00e1tica, el aumento de la presi\u00f3n portal favorece el desarrollo de varices que es del 7% al a\u00f1o de tal forma que la mayor\u00eda de los pacientes desarrollan varices durante el curso de su enfermedad. el factor predictor m\u00e1s importante para el desarrollo de varices es el gradiente de hipertensi\u00f3n de las venas suprahep\u00e1ticas (gpsh); es necesario que supere el umbral de los 10 mmhg para que aparezcan las varices. Una vez han aparecido las varices, la incidencia global de hemorragia es del 25% a los 2 a\u00f1os. la hemorragia digestiva por varices gastroesof\u00e1gicas es la complicaci\u00f3n m\u00e1s severa de la hipertensi\u00f3n portal, con una mortalidad que se sit\u00faa en torno al 50%. Se trata de una entidad responsable de unos 6.000 ingresos hospitalarios y un total de 1.800 muertes anuales en nuestro medio y una importante repercusi\u00f3n socio-econ\u00f3mica ya que la media de edad de los pacientes que desarrollan dicha complicaci\u00f3n es de 50 a\u00f1os. el desarrollo de hemorragia digestiva por varices esof\u00e1gicas empeora dr\u00e1sticamente el pron\u00f3stico de los pacientes cirr\u00f3ticos ya que se trata de una emergencia m\u00e9dica de gran magnitud, con una alta tasa de mortalidad en las primeras semanas. a pesar de un adecuado control inicial, m\u00e1s del 60% de los pacientes presentar\u00e1 un nuevo episodio de hemorragia si no se instaura tratamiento preventivo. Aproximadamente el 20% de los episodios se agrupan en las primeras 6 semanas y la tasa de mortalidad supera el 30%. Como consecuencia de este mal pron\u00f3stico, el inicio de tratamiento para evitar la recidiva en los pacientes que sobreviven a una hemorragia varicosa es obligatorio para prevenir la desfavorable evoluci\u00f3n asociada a la recidiva. entre los tratamientos disponibles para la prevenci\u00f3n de la recidiva hemorr\u00e1gica, la terapia farmacol\u00f3gica con bbns asociados o no a mni, el tratamiento endosc\u00f3pico con ligadura y la combinaci\u00f3n de tratamiento farmacol\u00f3gico y endosc\u00f3pico (bbns + mni y lev) son las opciones consideradas de primera elecci\u00f3n en la actualidad ya que est\u00e1 comprobada su eficacia y son recomendados en las reuniones de consenso. Sin embargo los estudios controlados en los que se han evaluado dichos tratamientos tienen un tiempo de seguimiento muy limitado y se desconocen los resultados de las distintas estrategias a largo plazo. la mayor\u00eda de las recidivas se concentran en las primeras semanas y ello justifica que el inicio del tratamiento sea lo m\u00e1s precoz posible tras el control de la hemorragia inicial, en los primeros 5 d\u00edas. Sin embargo, el valor pron\u00f3stico de la recidiva precoz no est\u00e1 claramente establecido y se desconoce si difiere del asociado a la recidiva que ocurre m\u00e1s tard\u00edamente. La caracterizaci\u00f3n del valor pron\u00f3stico de la recidiva precoz podr\u00eda ser especialmente importante para optimizar el manejo y el tratamiento pudiendo prevenir la aparici\u00f3n de la recidiva precoz. El per\u00edodo de mayor riesgo de recidiva se concentra en las primeras semanas. Sin embargo no est\u00e1 establecido si el valor pron\u00f3stico a largo plazo de la recidiva precoz, difiere del asociado a la recidiva que ocurre m\u00e1s tard\u00edamente. distintos estudios han constatado que la monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica puede ser de gran utilidad en el tratamiento para la prevenci\u00f3n de la recidiva ya que permite estratificar el riesgo de los pacientes que han sufrido un episodio de hemorragia varicosa. Alcanzar una adecuada respuesta hemodin\u00e1mica definida como la disminuci\u00f3n del gpsh por debajo de 12 mmhg o un descenso superior al 20% del valor basal, confiere una protecci\u00f3n casi total del riesgo de hemorragia y de otras complicaciones de la htp. La identificaci\u00f3n de los pacientes no respondedores y por tanto con alto riesgo de recidiva y mortalidad ser\u00eda de especial importancia, ya que permitir\u00eda aplicar selectivamente un tratamiento de rescate de forma precoz. Sin embargo no todos los pacientes sin una adecuada respuesta hemodin\u00e1mica presentar\u00e1n una recidiva hemorr\u00e1gica durante el seguimiento. A d\u00eda de hoy se desconoce cuales son los factores asociados a una evoluci\u00f3n desfavorable en los no respondedores as\u00ed como cual es el tratamiento de rescate m\u00e1s adecuado una vez constatada la no respuesta. los objetivos fundamentales de tesis fueron: 1.\tEvaluar los resultados a largo plazo con los tratamientos de primera primera l\u00ednea para la prevenci\u00f3n de la recidiva hemorr\u00e1gica en los supervivientes a una hemorragia varicosa. 2.\tAnalizar los factores pron\u00f3sticos de riesgo de recidiva hemorr\u00e1gica relacionada con la htp y de mortalidad en estos pacientes. 3.\tEvaluar el impacto de la recidiva precoz y si es distinto del asociado a la recidiva que ocurre m\u00e1s tard\u00edamente. 4.\tValorar la utilidad de la monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica en el tratamiento de la hemorragia por varices. 5.\tAnalizar los par\u00e1metros indicativos de riesgo de recidiva en los pacientes no respondedores. para ello se dise\u00f1aron 3 protocolos protocolo a evoluci\u00f3n a largo plazo en los pacientes en tratamiento profil\u00e1ctico de primera l\u00ednea para la prevenci\u00f3n de la recidiva hemorr\u00e1gica. an\u00e1lisis de los factores pron\u00f3sticos de riesgo de recidiva hemorr\u00e1gica por hipertensi\u00f3n portal. protocolo b impacto de la recidiva precoz y otros par\u00e1metros sobre el pron\u00f3stico a largo plazo. An\u00e1lisis de los factores pron\u00f3stico de mortalidad de los pacientes supervivientes a una hemorragia varicosa y en tratamiento de primera elecci\u00f3n para la prevenci\u00f3n de la recidiva hemorr\u00e1gica. protocolo c valor de la monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica. An\u00e1lisis de los par\u00e1metros indicativos de riesgo de recidiva en los pacientes no respondedores. los distintos protocolos se elaboraron mediante los siguientes materiales y m\u00e9todos: desde el per\u00edodo comprendido entre agosto de 1991 y junio de 2007, 3280 pacientes fueron ingresados en la unidad de sangrantes de nuestro hospital a causa de una hemorragia digestiva alta, diagnosticada por la presencia de hematemesis y\/o melena y confirmada por uno de los m\u00e9dicos de la plantilla de dicha unidad. En todos los pacientes se realiz\u00f3 una gastroscopia urgente, durante las primeras 4 horas del ingreso hospitalario. De todos ellos, en 600 con cirrosis hep\u00e1tica, el estudio endosc\u00f3pico evidenci\u00f3 una hda por varices y fueron consecutivamente considerados para la inclusi\u00f3n en el estudio. un total de 175 pacientes fueron excluidos del estudio debido a la presencia de al menos uno de los siguientes criterios de exclusi\u00f3n: edad inferior a 18 a\u00f1os, insuficiencia hep\u00e1tica muy avanzada con > 12 puntos en la clasificaci\u00f3n de child-pugh, enfermedades asociadas con una esperanza de vida inferior a 6 meses, hepatocarcinoma avanzado, fracaso del tratamiento m\u00e9dico en el control de la hemorragia aguda, negativa del paciente para la participaci\u00f3n en el estudio, tratamiento combinado previo con bbns \u00c2\u00b1 mni, tratamiento endosc\u00f3pico previo en los \u00faltimos tres meses, tratamiento de la htp con procedimientos derivativos (shunt quir\u00fargico, tips) o htp de origen no cirr\u00f3tico. en todos los pacientes incluidos en el estudio, el episodio agudo de hemorragia fue tratado de igual forma en la unidad especializada de sangrantes-semicr\u00edticos del hospital de sant pau. una vez superado el episodio agudo se inici\u00f3 el tratamiento cr\u00f3nico para la prevenci\u00f3n de la recidiva con f\u00e1rmacos (bbns \u00c2\u00b1 mni bbns), tratamiento endosc\u00f3pico (lev) o la combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos y lev. Los pacientes que no fueron tratados con ninguna de las estrategias anteriormente mencionadas no fueron considerados para la inclusi\u00f3n en el presente trabajo. todos los pacientes fueron seguidos de forma prospectiva mediante evaluaciones cl\u00ednicas y anal\u00edticas al mes del alta hospitalaria, a los tres meses y posteriormente cada 4 meses. En cada visita de seguimiento adem\u00e1s de una completa anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica, se realiz\u00f3 anal\u00edtica (bioqu\u00edmica, hemograma y coagulaci\u00f3n), ecograf\u00eda abdominal y registro de tensi\u00f3n arterial y frecuencia card\u00edaca. los principales resultados analizados para el estudio fueron, la recidiva hemorr\u00e1gica, las complicaciones atribuidas al tratamiento y la supervivencia. se practic\u00f3 estudio hemodin\u00e1mico en condiciones basales, antes del inicio del tratamiento electivo y se repiti\u00f3 un segundo estudio de control al primer mes del inicio del tratamietnto profil\u00e1ctico. En los primeros 55 pacientes incluidos, el estudio hemodin\u00e1mico se realiz\u00f3 entre el segundo y tercer mes. En un subgrupo de pacientes se realiz\u00f3 un tercer estudio hemodin\u00e1mico entre el 12\u00c2\u00ba-18\u00c2\u00ba mes de la hemorragia \u00edndice para evaluar si la repuesta hemodin\u00e1mica diagnosticada en un primer estudio de control se mantiene durante un seguimiento m\u00e1s prolongado. la presi\u00f3n portal se expres\u00f3 seg\u00fan el gpsh, es decir, la diferencia entre las presiones enclavada y libre. La posici\u00f3n de enclavamiento del cat\u00e9ter se confirm\u00f3 por la ausencia de reflujo al inyectar 2-4 ml de contraste el an\u00e1lisis estad\u00edstico se realiz\u00f3 de la siguiente forma: las variables cuantitativas se expresaron mediante la media o mediana +\/- su desviaci\u00f3n est\u00e1ndar y las variables cualitativas mediante n\u00famero absoluto y proporciones. para el an\u00e1lisis de los datos cualitativos se utiliz\u00f3 la prueba de chi cuadrado con la correcci\u00f3n de yates y la prueba de fisher cuando se requiri\u00f3. El an\u00e1lisis de las variables cuantitativas se realiz\u00f3 mediante la prueba t de student. Las comparaciones entre los grupos se realizaron mediante la prueba t de sudent para variables independientes con la correcci\u00f3n de bonferroni y para las variables no param\u00e9tircas la prueba de mann-whitney. En los casos apropiados tambi\u00e9n se calcularon la diferencia o la raz\u00f3n de probabilidad con los intervalos de confianza al 95% . las probabilidades actuariales se calcularon seg\u00fan el m\u00e9todo de kaplan-meier y se compararon mediante la prueba de log-rank. Los pacientes se censuraron cuando ocurri\u00f3 el evento analizado (recidiva o fallecimiento) o en el momento de la \u00faltima visita de control. Los pacientes perdidos durante el seguimiento tambi\u00e9n se censuraron en el momento de la \u00faltima visita de control. los an\u00e1lisis multiviariados incluidos en los distintos protocolos se analizaron mediante el modelo proporcional de cox para identificar los subgrupos de variables con capacidad pron\u00f3stica independiente de recidiva hemorr\u00e1gica, mortalidad y para definir subgrupo de riesgo dentro de los pacientes no respondedores(356). No se incluy\u00f3 en el an\u00e1lisis m\u00e1s de una variable por cada 1-5 eventos analizados. Los resultados obtenidos con el an\u00e1lisis de cox se reportaron mediante la raz\u00f3n de probabilidad (hazard ratio, hr) con su intervalo de confianza y su respectivo nivel de significaci\u00f3n. El nivel de significaci\u00f3n se estableci\u00f3 con un valor de p < 0.05. Para todos los an\u00e1lisis estad\u00edsticos se utiliz\u00f3 el programa inform\u00e1tico spss 15. el valor pronostico de la recidiva precoz sobre la mortalidad y los factores de riesgo de recidiva en los pacientes no respondedores se evaluaron mediante el an\u00e1lisis cart, un modelo pron\u00f3stico de probabilidad no param\u00e9trica, basado en \u00e1rboles de decisi\u00f3n (classification and regression trees, cart). De esta forma se obtuvo un modelo de gr\u00e1fico de estratificaci\u00f3n del riesgo en funci\u00f3n de las distintas variables incluidas. los resultados de la tesis se pueden resumir en los siguientes puntos: \u00c2\u00bf\ten pacientes que reciben alguno de los tratamientos de primera l\u00ednea en la actualidad para profilaxis secundaria, el riesgo de recidiva hemorr\u00e1gica se concentra en las primeras semanas. Alcanza el 18% al segundo mes, el 23% a 6 meses y el 27% al a\u00f1o. Posteriormente se sit\u00faa entorno al 5% anual, siendo inferior al observado en profilaxis primaria. Por tanto, el per\u00edodo de mayor riesgo se sit\u00faa en los dos primeros meses tras la hemorragia \u00edndice (recidiva precoz, rp), ya que 80 de las recidivas (54%) episodios ocurrieron en las primeras 6 semanas. \u00c2\u00bf\tla probabilidad de presentar una nueva recidiva (m\u00e1s all\u00e1 de las 6 semanas) fue mayor en pacientes con rp respecto a los que no tuvieron rp (43% vs 24%, p< 0.001). \u00c2\u00bf\tel riesgo de recidiva se relaciona con el tratamiento recibido. En est\u00e1 serie, la lev en monoterapia se asoci\u00f3 con una probabilidad significativamente superior de recidiva a la observada con bbns y mnis (25% vs 8% y 37% vs 16% a 1 y 3 a\u00f1os, p= 0.001) y con la asociaci\u00f3n de f\u00e1rmacos y lev (25% vs 17% y 21% vs 37% a 1 y 3 a\u00f1os, p < 0.001). Las diferencias entre tratamiento combinado con lev y f\u00e1rmacos y tratamiento farmacol\u00f3gico con bbns+mni no alcanzaron la significaci\u00f3n. \u00c2\u00bf\tlos pacientes que recibieron tratamiento cr\u00f3nico para la prevenci\u00f3n de la recidiva con lev en monoterapia presentaron una tasa superior de rp respecto a los tratados con f\u00e1rmacos o tratamiento combinado con lev y f\u00e1rmacos. \u00c2\u00bf\tel grado de insuficiencia hep\u00e1tica tambi\u00e9n se relacion\u00f3 con la aparici\u00f3n de recidiva. El porcentaje de pacientes pertenecientes a la clase c de child-pugh que recidivaron durante el seguimiento fue significativamente superior al de los pacientes pertenecientes a la clase b (46% vs 31%, p= 0.002) y clase a (46% vs 36% p= 0.017) \u00c2\u00bf\tla falta de respuesta hemodin\u00e1mica, el fracaso en el control de la hemorragia aguda y la clase b\/c de child-pugh a los 3 meses del seguimiento fueron factores con valor pron\u00f3stico independiente de recidiva hemorr\u00e1gica. \u00c2\u00bf\tdurante el seguimiento se constataron 213 muertes, lo que supone el 50% de los pacientes incluidos. Al igual que ocurre con la recidiva el riesgo de mortalidad fue mayor en los primeros meses. A los 6 meses fue del 15% y alcanz\u00f3 el 21% al primer a\u00f1o de seguimiento, a los 2 a\u00f1os dicho riesgo fue del 30% y a los 3 a\u00f1os del 38%. En el 2\u00c2\u00ba y 3er a\u00f1o aument\u00f3 alrededor de un 10% anual. En el 4 y 5 el aumento fue de alrededor de un 5 % anual, a partir del 6\u00c2\u00ba a\u00f1o el incremento del riesgo fue inferior al 5%. \u00c2\u00bf\tel an\u00e1lisis multivariado identific\u00f3 como factores con valor pron\u00f3stico independiente de mortalidad, una mayor edad, el fracaso en el control de la hemorragia aguda, un mayor gradiente de presi\u00f3n portal y un grado m\u00e1s avanzado de insuficiencia hep\u00e1tica. \u00c2\u00bf\tla mortalidad durante el seguimiento se relacion\u00f3 tambi\u00e9n con la presencia de rp. La probabilidad de supervivencia a largo plazo de los pacientes con rp fue significativamente inferior a la de aquellos en los que la recidiva ocurri\u00f3 despu\u00e9s de las primeras 6 semanas (51% vs 70%, p <0.001). \u00c2\u00bf\tla rp mostr\u00f3 capacidad pron\u00f3stica independiente de mortalidad durante el primer a\u00f1o de seguimiento al igual que el gpsh al seguimiento y la clase de child-pugh al 1er-3 er mes. \u00c2\u00bf\tlos pacientes con una puntuaci\u00f3n de child-pugh basal superior a 7 puntos presentaron una supervivencia significativamente inferior a la de los pacientes con una puntuaci\u00f3n \u00c2\u00bf 7 puntos (6% vs 17% y 7% vs 13% a 1 y 3 a\u00f1os, p< 0.001). \u00c2\u00bf\tuna puntuaci\u00f3n de child-pugh al 2\u00c2\u00ba-3er mes seguimiento > 7 puntos tambi\u00e9n se relacion\u00f3 con una mayor mortalidad que una puntuaci\u00f3n \u00c2\u00bf 7 puntos (10% vs 4% y 31% vs 9% a 1 y 3 a\u00f1os, p< 0.001). \u00c2\u00bf\tlas curvas de probabilidad actuarial de supervivencia muestran una mayor capacidad discriminativa con el child-pugh 2\u00c2\u00ba-3er mes seguimiento que con el basal. \u00c2\u00bf\tlos pacientes con rp tuvieron respecto a aquellos que no la presentaron un mayor riesgo de presentar una nueva recidiva y una mayor mortalidad. \u00c2\u00bf\ttanto el fracaso en el control de la hemorragia \u00edndice, como la ausencia de respuesta hemodin\u00e1mica y la dosis recibida de bbns tiene valor pron\u00f3stico independiente de rp en el an\u00e1lisis multivariado. \u00c2\u00bf\tprobabilidad de permanecer libre de recidiva fue superior en los pacientes que alcanzaron una adecuada respuesta hemodin\u00e1mica en comparaci\u00f3n con los que no la alcanzaron, a corto y largo plazo (12% vs 8%, 19% vs 10% y 30% vs 15% a 1, 3 y 5 a\u00f1os, p< 0.001). \u00c2\u00bf\tla supervivencia global de los pacientes los respondedores hemodin\u00e1micos tanto a corto como a largo plazo es significativamente superior que la de los no respondedores (23% vs 47% p< 0.001). \u00c2\u00bf\ta pesar de que el riesgo de recidiva es significativamente superior en los pacientes no respondedores, el riesgo no es uniforme en este subgrupo debido a la limitada especificidad de la respuesta hemodin\u00e1mica. Un 55% de los pacientes no respondedores no presentaron recidiva. \u00c2\u00bf\tlas variables con capacidad pron\u00f3stica independiente de recidiva entre los no respondedores, fueron el fracaso en el control de la hemorragia aguda, la clase de child-pugh al 2\u00c2\u00ba-3er mes y un descenso en el gpsh inferior al 10% respecto al basal.\n\n\n\n \n\n\n

Datos acad\u00e9micos de la tesis doctoral \u00abPrevencion de la recidiva hemorragica por varices esofagicas<\/strong>\u00ab<\/h3>\n
    \n
  • T\u00edtulo de la tesis:<\/strong>\u00a0 Prevencion de la recidiva hemorragica por varices esofagicas <\/li>\n
  • Autor:<\/strong>\u00a0 Virginia Hernandez Gea <\/li>\n
  • Universidad:<\/strong>\u00a0 Aut\u00f3noma de barcelona<\/li>\n
  • Fecha de lectura de la tesis:<\/strong>\u00a0 21\/12\/2009<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Direcci\u00f3n y tribunal<\/h3>\n
      \n
    • Director de la tesis<\/strong>\n
        \n
      • C\u00c1\u00a0ndid Villanueva S\u00e1nchez<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
      • Tribunal<\/strong>\n
          \n
        • Presidente del tribunal: salvador Benito <\/li>\n
        • Rafael Ba\u00f1ares ca\u00f1izares (vocal)<\/li>\n
        • (vocal)<\/li>\n
        • (vocal)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

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