Tesis doctoral de Jorge Pagola Pérez De La Blanca
Dentro de los ictus o infartos cerebrales, destacan aquellos producidos en el territorio irrigado por la circulación vertebrobasilar cerebral. Este subtipo de ictus tiene una preValencia baja dentro del global de ictus, pero engloba un tipo de ellos como es el infarto cerebral por oclusión de la arteria basilar, considerado la forma más grave y catastrófica de entre los infartos cerebrales. Ciertamente su curso natural puede ser desastroso con una tasa de mortalidad de hasta el 85% si no se consigue la recanalización arterial5. De manera que el tratamiento en la fase aguda del infarto por trombosis de la arteria basilar cobra especial relevancia no solo porque conlleva un aumento de la supervivencia sino además porque puede evitar una discapacidad grave en la mayoría de los casos. El tratamiento del infarto cerebral agudo ha evolucionado en los últimos años, el abordaje actual consiste en intentar la recanalización del vaso ocluido mediante la ruptura del trombo oclusivo o trombolisis. Se ha intentado potenciar esta trombolisis mediante diferentes mecanismos, uno de ellos es la combinación del tratamiento trombolítico con ultrasonidos y microburbujas (sonotrombolisis potenciada) que ha demostrado eficacia en el territorio carotideo pero desconocemos su eficacia en el territorio vertebrobasilar. Por otra parte, se conoce con precisión la ventana terapéutica idónea en el territorio carotideo así como la evolución de la mayoría de los pacientes tras la recanalización arterial. Sin embargo, existen diferencias considerables entre los ictus acaecidos en el territorio cerebral carotideo o anterior y el territorio cerebral vertebrobasilar o posterior, este último mucho menos estudiado. En esta tesis doctoral nos centraremos en la descripción del perfil evolutivo, mejoría clínica, respuesta al tratamiento y transformación hemorrágica en pacientes afectos de trombosis de la arteria basilar que han sido tratados con fibrinolisis endovenosa potenciada con ultrasonidos y microburbujas. De manera complementaria se compara la respuesta al tratamiento trombolítico endovenoso en pacientes con occlusion de la arteria cerebral media y arteria basilar para ver si existen diferencias en la tolerancia isquémica entre ambos territorios. para dar respuestas a los distintos objetivos de la tesis doctoral: – se determinó el perfil temporal de recanalización tras tratamiento sonotrombolítico potenciado en la oclusión de la arteria basilar. Así los resultados mostraron cómo el porcentaje de recanalización arterial aumentó progresivamente durante las primeras 24 horas. En las primeras 6 horas, en un 40% de los casos (n=8) se observó una mejoría en el flujo arterial, con una recanalización parcial o completa tras el tratamiento y entre las 6 y 24 horas en un 10% de los pacientes (n=2). – se analizó el pronóstico clínico a corto y largo plazo de los pacientes tras sonotrombolisis potenciada en la trombosis basilar. Para los pacientes que obtuvieron una recanalización arterial en las primeras 6 horas tras el inicio de la clínica la mediana en la escala nihss fue de 1 (rango intercuartil 0 a 7,5), mientras que para los pacientes con una recanalización entre las 6 y las 24 horas se obtuvo una mediana en la escala nihss de 11 (rango intercuartil 5- 17). A tenor de los resultados mostrados, se demuestra que la sonotrombolisis potenciada en la oclusión de la arteria basilar consigue una recanalización temprana en un número significativo de pacientes y que además está fuertemente asociado a un pronóstico favorable. Solamente 1 (10%) de los pacientes que recanalizó dentro de las primeras 24 horas falleció, comparado con los pacientes que no recanalizaron, entre los que se evidenció un 60% de fallecimientos (p=0.029). Este dato confirma que en la trombosis de la arteria basilar, la recanalización arterial es uno de los factores pronósticos más importantes. – se comprobó si exitía alguna relación entre la recanalización arterial y la localización de la oclusión o el subtipo etiológico en la trombosis de la arteria basilar ni la localización (p=0.4) de la oclusión ni el subtipo etiológico toast (p=0.57) mostraron una influencia en la recanalización arterial en nuestra muestra de pacientes. Sin embargo, existe una tendencia de la etiología cardioembólica a mostrar mayor recanalización arterial, puesto que el 80% de los ictus con un origen cardioembólico mostraron recanalización arterial a las 24 horas frente al 56% de los indeterminados y el 25% de los aterotrombóticos. Probablemente los de causa cardioembólica tiendan a mostrar mejor respuesta a la fibrinolisis por las características del trombo oclusivo. – se determinó la seguridad (como número de transformaciones hemorrágicas) de la sonotrombolisis potenciada en la trombosis basilar. En nuestra muestra ningún paciente presentó una transformación hemorrágica sintomática, por lo no podemos obtener conclusiones del efecto. Sin embargo, podría considerarse la sonotrombolisis potenciada con microburbujas un procedimiento seguro en el territorio posterior. Por otra parte, es llamativo que a pesar de la extendida ventana terapéutica no se hayan producido eventos hemorrágicos sintomáticos. Este hallazgo podría tener relación con el pequeño tamaño de este tipo de infartos comparado con otros territorios, donde la transformación hemorrágica parece ser mayor. Finalmente, es destacable que no se haya encontrado diferencias en la tasa de transformación hemorrágica entre los pacientes que recanalizan y los que no. – se comparó el grado de recanalización arterial tras tratamiento trombolítico endovenoso tras la oclusión de la arteria basilar (ab) y la oclusión de la arteria cerebral media (acm). La tasa total de recanalización a las 24 horas fue similar en ambos grupos (acm: 54% (n=110) vs ab: 54% (n=15); p=0.933). Sin embargo, el perfil de recanalización fue diferente entre ambos, la respuesta al fibrinolítico fue más precoz en las oclusiones de la acm y tuvo una tendencia a ser más retardada en la ab. De esta manera, la recanalización durante la primera hora tras el bolus de tpa fue de un 40% en el grupo acm (n=82) frente a un 18% en el grupo ab (n=5) (p=0.02). La recanalización tardía (entre 6 y 24 horas) tras el tratamiento, fue más frecuente entre el grupo ab 25% (n=7) frente al 13% del grupo acm (n=26), p=0.09). Esta diferencia en la velocidad de recanalización se podría explicar por la distribución de la etiología del ictus en cada grupo, puesto que la tasa de ictus cardioembólicos fue mayor entre el grupo de oclusiones de la acm, lo que podría influir en la mayor tasa de recanalización en las primeras horas. Por otra parte, la mayor dificultad para el diagnóstico de la ab hizo que el inicio del tratamiento en este grupo fuese más retardado, lo que podría influir en el momento de la recanalización. Sin olvidar que las diferencias hemodinámicas en ambos territorios también podrían influir en la tasa de recanalización. – se compare el grado de recuperación neurológica en función del tiempo de isquemia tras tratamiento trombolítico endovenoso en la oclusión de la arteria basilar y la arteria cerebral media. La puntuación de la mediana en la escala nihss al alta fue de 6 puntos para las acm 6 (ri 1-17) frente a 14 puntos entre las ab (ri 1-30) p=0.270. De manera global, el porcentaje de recuperación neurológica al alta fue similar en ambos grupos (acm: 66.7%, ab: 74.6%; p=0.51). No se encontraron diferencias en la recuperación neurológica entre ambos territorios en cada grupo de isquemia; así, para los pacientes con un tiempo de isquemia total (tti) de 0 a 6 horas: un 69% entre las acm (n=82) frente al 84% de la ab (n=8). Para los pacientes con tti de 6 a 24 horas: acm (n=26) 61% vs ab (n=7) 63%; en el grupo con un tti de más de 24 horas: acm (n=88) 11% vs ab (n=12) 44% (p=0.23) . Tras excluir del análisis a los pacientes que no recanalizaron dentro de las primeras 24 horas, el número total de pacientes con un tti conocido (<24 horas) fue en el caso de la acm 108 y de la ab 15. Según un modelo de regresión lineal se demostró que para cada hora de isquemia los pacientes con una oclusión de la acm empeoraron un 1.78% (p=0,035) y los pacientes con una oclusión de la ab 1.76% (p=0.421), siendo la comparación entre ambas pendientes no estadísticamente significativa (p=0,277) la intención de este estudio fue la de determinar la tolerancia isquémica en ambos territorios para lo que obtuvimos una regresión lineal que muestra la tendencia al empeoramiento clínico demostrado por un menor porcentaje de mejoría clínica a mayor tiempo de isquemia. Esta tendencia fue similar en ambos grupos (p=0,277) y muestra que según los resultados aportados, la hipótesis de una mayor tolerancia isquémica en las oclusiones de la ab no se sostiene. Si bien, cuando la oclusión de la ab persiste por encima de las 24 horas, el déficit neurológico residual lleva más frecuentemente al deterioro clínico y a la muerte en estos pacientes respecto a los pacientes con una oclusión de la acm, aunque esta diferencia no fue significativa dado el reducido número de pacientes comparados en este grupo. De esta manera, se comprendería la insistencia en lograr la recanalización arterial aumentando la ventana terapéutica más allá de las 12 horas. Sin embargo el inicio del tratamiento debería ser tan precoz como en la acm puesto que no se ha demostrado una tolerancia isquémica diferencial entre ambos territorios. - finalmente se valoró si existían diferencias en cuanto a la transformación hemorrágica tras tratamiento trombolítico endovenoso en la oclusión de la arteria cerebral media y la arteria basilar. Las transformaciones hemorrágicas (th) postratamiento fueron más frecuentes en las oclusiones de la acm (acm 24% vs. Ab 4%) (p=0.017). Según un modelo de regresión logística los únicos factores asociados de manera independiente a la th fueron: el hecho de producirse la oclusión en la acm comparado con la ab (or: 8.2; 95% ic: 1.07-63; p=0.043) y las cifras de presión diastólica elevada (por 1 mmhg, or: 1.03; 95% ic: 1.01-1.06; p=0.011). Aunque ninguno de los pacientes del grupo ab presentó una transformación hemorrágica sintomática, no se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupos (acm 3% vs ab 0%; p=0.318). La tasa de transformación hemorrágica fue menor en las oclusiones de la ab. Este fenómeno se podría explicar por las diferencias histopatológicas entre ambos territorios vasculares con una hipotética mayor tolerancia a la disrupción de la barrera hematoencefálica en el territorio posterior. No obstante, esta menor tasa podría representar simplemente la historia natural de este tipo de ictus (con un menor tamaño de infarto) y no tener relación con la tolerancia isquémica. las conclusiones de la tesis doctoral fueron las siguientes: - los pacientes con una oclusión de la arteria basilar deberían recibir de manera inmediata tratamiento trombolítico endovenoso como opción primera y más rápida, recomendando además el tratamiento adyuvante sonotrombolítico potenciado con microburbujas. - nuestros datos no apoyan la teoría de una mayor tolerancia isquémica en el territorio posterior. Sin embargo cuando la oclusión persiste más de 24 horas la evolución clínica fatal es más frecuente en oclusiones de arteria basilar. - a pesar de un tiempo hasta el tratamiento más prolongado, el ictus por trombosis de la arteria basilar fue más resistente a las transformaciones hemorrágicas.
Datos académicos de la tesis doctoral «Trombosis de la arteria basilar: tolerancia isquémica, respuesta a la sonotrombolisis potenciada y transformación hemorrágica postratamiento«
- Título de la tesis: Trombosis de la arteria basilar: tolerancia isquémica, respuesta a la sonotrombolisis potenciada y transformación hemorrágica postratamiento
- Autor: Jorge Pagola Pérez De La Blanca
- Universidad: Autónoma de barcelona
- Fecha de lectura de la tesis: 15/06/2010
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- José álvarez Sabín
- Tribunal
- Presidente del tribunal: miquel Vilardell tarres
- Francisco (secretario) Rubio borrego (vocal)
- (vocal)
- (vocal)
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